呼气峰值流速变异（清晨VS下午）.pptVIP

1.症状：呼气性呼吸困难、咳嗽、运动后胸闷 2.体征：呼气相喘鸣音，伴呼气时间延长 3.辅助检查：“三” +“一” 4.诊断：典型症状、非典型症状 哮喘的诊断小结 左心衰竭 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 鉴别诊断 左心衰竭（心源性哮喘） 有心脏病史 多在夜间突然发作，不能平卧，咳嗽伴粉红色泡沫痰 除有哮鸣音外，肺底还有湿性啰音 X线检查示心脏增大，肺淤血体征等 难以鉴别时，可雾化吸入β受体激动剂（沙丁胺醇）或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素，以免加重心衰，或吗啡，以免抑制呼吸中枢造成危险。 鉴别诊断 喘息型慢性支气管炎 老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史 听诊双肺干湿啰音 X线示肺纹理增多紊乱 肺功能检查明确 鉴别诊断 肺癌 局限性喘鸣，可见刺激性咳嗽、痰中带血，气急发作。 无诱因，呈进行性加重，扩张剂无效。 变态反应性肺浸润 多有病因接触史。 发作后出现发热、头痛、肌肉酸痛。 胸片为游走性的淡薄阴影。 鉴别诊断 气胸、纵隔和皮下气肿：急性发作时可并发，胸片可明确诊断。 肺部感染、慢性支气管炎及肺不张。 阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。 合并症 治疗 治疗原则 长期、规范，积极预防哮喘急性发作、减少并发症发生，维持正常活动水平。 分为控制类药物和缓解类药物 糖皮质激素 β2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 其他药物 治疗 糖皮质激素 是最有效的控制哮喘药物，对于长期治疗吸入糖皮质激素首选 。 吸入剂 直接作用于呼吸道，用量少，起效迅速，不良反应少。常用药物倍氯米松（beclomethasone, BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等。 口服剂 对于大剂量吸入糖皮质激素不能控制的哮喘和激素依赖性哮喘，一般使用半衰期较短的激素，常用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。 静脉给药 急性重症时可短期给药，首选甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松。 治疗 β2受体激动剂 是控制哮喘急性发作的首选药物。吸入时药物直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速。 短效β2受体激动剂 常用药物为沙丁胺醇或特布他林，适用于控制急性哮喘发作，可维持4~6小时。口服给药时骨骼肌震颤、心悸等副作用明显。 长效β2受体激动剂 常用药物为福莫特罗和沙美特罗，单独使用可增加哮喘死亡风险，不推荐长期单独使用，建议联合ICS和长效LABA。 治疗 抗胆碱药 为胆碱能受体拮抗剂，可通过降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。 包括短效抗胆碱能（SAMA）和长效抗胆碱能（LAMA），常用药物有异丙托溴胺、噻托溴铵。 与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 治疗 茶碱类 具有舒张平滑肌、强心、利尿及兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱有抗炎作用。小剂量茶碱联合激素治疗同高剂量激素具有同等效果，为哮喘维持治疗。 其他药物 第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如阿司咪唑等，抗IgE单克隆抗体和口服抗变态反应药物，如曲尼斯特等，主要用于变应性鼻炎患者。 急性发作期(acute exacerbation)： 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 慢性持续期(chronic persistent)： 是指没有急性发作，在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)，肺通气功能下降。 临床缓解期(clinical remission)： 是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 哮喘分期 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常＞30次/分 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼气相末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/分） ＜100 100～120 ＞120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，＜10mmHg 可有，10～25mmHg 常有，＞25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＞80% 60%～80% ＜60%或＜100 L/min或作用时间＜