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抗凝固剤 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　臨床工学課 はじめに 血液は血管の内壁を構成する血管内皮細胞以外の物質（異物）に接触すると凝固するという性質を持っています。そして血液透析では血液を体外に出して体外循環を行い、再び体内に戻す操作を連続的に行っているため、その都度、血液は血液回路やダイアラザやチャンバー内の空気といった異物と接触するために凝固機序が進行し、また同時に血小板も活性化され体外循環路に粘着?凝集してしまうため体外循環の続行が不可能となります。そのために体外循環治療である血液透析では血液凝固の阻止を行う抗凝固剤の使用が必須となります。 現在、血液透析時の体外循環用抗凝固薬として認可されている薬剤はヘパリン、低分子量ヘパリン、メシル酸ナファモスタット、アルガトロバンの４種類があります。 抗凝固剤の種類とその特徴 ①ヘパリン 　血液透析が始まって以来抗凝固剤の代表として使用されています。主として豚など哺乳動物の小腸などから抽出、精製されます。その分子量は１万から２万でこれ自体は抗凝固作用を持ちませんが、凝固因子のⅩaとⅡa（トロンビン）の両方と結合しアンチトロンビンⅢ（ATⅢ）を活性化させることにより抗凝固作用を発揮します。半減期（薬剤を投与し、その血中濃度が投与した量の半分になるまでの時間）は45分から60分程。投与量は当院では全量で2000～9000程といったように個人差が大きく、また病態にもよるので、ダイアライザの凝固が多かったり、止血困難であったときにはその投与量を再確認する必要があります。その投与量のモニタ法としては活性化凝固時間：アクテスタータイム（ACT）を使用しており、透析開始前（ヘパリンが入っていない状態）で100前後、開始からは時間毎に測定し120～150を維持するようにしています。 当院でのヘパリンの使用方法 先に述べたようにヘパリンは約1時間でその血中濃度は半分になってしまいます。しかし透析中はACTが延長した状態を維持しなければなりません。そのためヘパリンの使用は、透析開始時にヘパリンを多く入れ（初回投与量）ACTを延長させ、その効果を程よく持続させるためのヘパリン量（持続投与量）を透析中に投与します。 当院では全量で20mlになるようにヘパリンを希釈して、初回投与量として開始前に回路に６ml（実際は７mlですが１mlはヘパリンライン充填分）入れておきます。そして透析開始時に３ml/hrで持続注入します。しかし中には開始時の初回投与量ではACTがなかなか伸びず、ACTが低いままになり凝固が多いケースがあります。こういったケースでは回路に充填したヘパリンに加えて、透析開始時にワンショットとして追加投与します。そのため、ヘパリン５mlをシリンジで希釈して使用するケースと、ヘパリン３mlをシリンジで希釈しさらにワンショット時にヘパリンを２ml使用するケースとでは、同じヘパリンを５ml使用するのでも、初回投与量と持続投与量が違ってきます。 （問）全量で20mlになるようにヘパリン4000単位を希釈して使用している患者様の初回投与量と持続投与量はいくらになるでしょうか？（ヘパリン1mlは1000単位） 　　　また上記の例ではそれぞれ何単位になるでしょうか？ このように強力で安定した抗凝固作用を持つヘパリンですが ?凝固時間の延長による出血の憎悪 ?ATⅢを介して抗凝固作用を発揮するためATⅢ欠乏症などには作用が不十分である ?陰性荷電のために陽性荷電膜や陰イオン交換樹脂に吸着されてしまう ?脂肪分解作用による脂質代謝異常　→　不整脈?高脂血症 ?骨脱灰作用　→　骨粗鬆症?腎性骨異栄養症 ?血小板活性化作用　→　残血や凝固の亢進、微小血栓による不均衡症候群 などの問題点があげられます。 また、ヘパリンの使用によりHIT（heparin induced thrombocytopenia）ヘパリン起因性血小板減少症の恐れもあるため、ヘパリン使用者に血小板減少が見られた際にはHITの存在を疑うことが大切です。治療としてはヘパリンの使用中止で、代替薬（主にアルガトロバン）による抗凝固療法の継続で回復します。 ②低分子ヘパリン 低分子ヘパリンはヘパリンを分画して得られた分子量4000から8000程の低分子量部分から構成されたヘパリンであり、当院では現在「ミニヘパ」を使用しています。通常のヘパリン同様にATⅢを介して抗凝固作用を発揮しますが、通常のヘパリンと比べていくつかの相違点があります。第一は抗凝固の作用で、同じATⅢを介しながらもⅡa（トロンビン）はほとんど無く、Ⅹaに対して阻害作用が強いことです。凝固時間の延長は抗Ⅱa作用に、体外循環での凝血抑制には抗Ⅹa作用に依