河南省工伤(职业病)职工劳动能力鉴定申请表.docVIP

河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表 编号： 姓 名 性 别 出生年月 近期免冠 一寸照片 工作单位 工伤认定单位 职业病确诊单位 工伤认定时间 职业病确诊时间 工伤认定文号 职业病诊断文号 身份证号码 职务（工种） 负伤部位、时间、地点及原因： （印 章） 年 月 日 治疗医院医治情况： 主治医生签名： 医教办公章： 年 月 日 年 月 日 申请时，须同时提交以下资料：（1）工伤认定书或职业病诊断书；（2）病历摘要及工伤治疗的其他有关资料。 鉴定医生意见： 主检医师签名： 年 月 日 专家组意见： 专家组组长签名： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会审批意见： 根据中华人民共和国《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—2006）标准，经鉴定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。 （印 章） 年 月 日 注：1.此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。 2.请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。 编号： 河南省工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人联系地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期