临床护理风险防范522手术室专科护士培训班.pptxVIP

你为什么要参加手术室专科护士培训？ 医院为什么会培训专科护士？ 你希望通过培训达到什么目标？落脚点：保障患者安全，持续改进质量全球患者安全工作现状 根据WHO数据资料显示，住院患者中大约3.7%~16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约35%~50%的不良事件被研究者认为是可以通过系统的介入加以避免的 。全球患者安全工作现状 WHO自上世纪90年代开始，在全球搜集了大量有关患者的信息，这些数据主要来自与英国、澳大利亚、美国、新西兰、加拿大等发达国家。统计分析显示：美国：3.7% 的住院病人导致伤害澳大利亚：16.6% 的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免英国：10%的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免新西兰：12.9%的住院病人导致伤害，其中约35%可以避免加拿大：7.5% 的住院病人导致伤害，其中约36.9% 可以避免1995 年1月至2005 年12 月最严重的差错事件分类——美国医疗机构联合认证委员会（JCAHO）例数 差错事件 464住院病人自杀455手术部位差错444手术/ 术后并发症358用药差错269与治疗不及时有关的死亡189病人跌倒138约束状态下病人的死亡 121殴打/ 强奸/ 杀人 109围生期死亡/ 损伤 94输血相关事件 67感染相关事件66出走后死亡65失火 58麻醉相关事件某医院4年上报181例护理差错与缺陷的分布情况类别差错与缺陷数（例）百分比(%)摆药、加药差错3921.5医嘱处理3821漏治疗、漏处理2714.9输错液体、发错药2513.8器械准备与消毒2111.6输液护理105.5血标本采集95呼吸机及管道护理84.4护理不当致病人受伤31.7新生儿窒息10.62012年度护理不良事件上报统计事件类型 事件数量（件）管路事件28药物事件给药错误30药物过敏14药物副反应6药物外渗9医疗照护事件41输血事件采血错误7输血错误1压疮院前195院内125跌倒事件71坠楼、自杀、走失事件10投诉、纠纷4其他事件11设备隐患10共 计561 跌倒事件分析(71例） 对跌倒事件发生的时间、地点、科室、班次等进行了相关分析用药错误RCA分析管理因素服务规范口服药发放科内培训护士缺什么（评估）医嘱管理自服药管理用药错误带教粗疏工作作风随意无服务技巧核查交接缺失书写不规范不求甚解不能识别风险护士因素WHO2007年5月8日发布：10 facts on patient safety有关病人安全的10个事实10 facts on patient safetyFact 1Patient safety is a serious global public health issue. In recent years, countries have increasingly recognized the importance of improving patient safety. In 2002, WHO Member States agreed on a World Health Assembly resolution on patient safety.事实 1患者安全是一个严重的全球公共卫生问题。近年来，各国越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。2002年，世卫组织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。10 facts on patient safetyFact 2Estimates show that in developed countries as many as one in 10 patients is harmed while receiving hospital care. The harm can be caused by a range of errors or adverse events.事实 2统计数字表明，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害。伤害可因一系列失误或事故发生。10 facts on patient safetyFact 3In developing countries, the probability of patients being harmed in hospitals is higher than in industrialized nations. The risk of health care-associated infection in some developing countries is as much as 20 times higher than in developed countries.事实 3在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。在一些发展中国家，与卫生保健有关