卫生许可申请表（食品和公共场所使用）.docVIP

卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位 （公章） 申请日期 贵州省卫生厅印 填 表 说 明 一、本表用于申请食品生产经营单位及公共场所。 二、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 三、申请单位填写完毕，送交贵州省卫生厅卫生监督局办证大厅。 申请单位 详细地址 邮编 法定代表人 联系人 电话 申请许可项目 职工人数 应体检人数 所附资料：（根据申报须知要求，请在所提供资料前的□内打“√”） 材料名称 页数 □ 1.建筑设计平面图； （ ） □ 2.工艺流程图； （ ） □ 3.设备布局图； （ ） □ 4.产品配方、说明书； （ ） □ 5.企业产品质量标准； （ ） □ 6.卫生设施清单； （ ） □ 7.卫生管理组织； （ ） □ 8.卫生管理制度； （ ） □ 9. 从业人员名单及健康证明复印件； （ ） □ 10.原卫生许可证； （ ） □ 11.生产经营房屋证明文件； （ ） □ 12.法人代表身份证复印件； （ ） □ 13.产品近期检验报告单（复印件）； （ ） □ 14.公共场所监测报告单； （ ） □ 15.健康相关产品卫生许可批件； （ ） □ 16.企业名称预先核准通知书或工商执照复印件； （ ） □ 17.建设项目预防性卫生审查意见； （ ） □ 18.质量保证体系； （ ） □ 19.其他资料。 （ ） 保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 请申请单位(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日