浅谈腰硬联合阻滞法麻醉在乡镇医院应用及存在问题分析.docVIP

浅谈腰硬联合阻滞法麻醉在乡镇医院应用及存在问题分析 　　【中图分类号】R713.4+1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)04-0032-02 　　【摘要】随着乡镇医院的手术种类和质量也在逐年提高,其中下腹部、盆腔及下肢手术占有重要比例。为了取得较好的麻醉效果,腰硬联合阻滞麻醉被广泛应用。腰硬联合阻滞麻醉具有神经阻滞完善,镇痛效果确切,局麻药用量小等优点。这种方法省市以上级医院已普遍使用,而县级及乡镇医院近几年也开展迅速,因其比较符合这级医院的手术类型及现实需要。结果:由于麻醉并发症相对较多(与硬膜外阻滞相比),操作相对复杂等因素的限制,使得这种技术的使用与推广,特别是在乡镇水平的乡镇医院,显得步履维艰、困难重重。我科于一年前停止对腰硬联合阻滞的使用。结论:为了使腰硬联合麻醉在乡镇医院顺利开展与应用,我们必须在技术质量与医患沟通方面作出努力。 　　【关键词】腰硬联合阻滞;临床应用;并发症;困境;医患沟通 　　 　　腰硬联合阻滞麻醉的适应证为下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。这在广大乡镇医院占有绝大比例。这种方法在市级以上医院应用广泛,说明它具有相对于全麻和硬膜外麻醉而特有的特点和优势。但它也有自身的一些不利因素,比如并发症相对较多。为了使其在乡镇医院顺利开展与应用,我们要扬长避短,发挥出它的最大优势。 　　1 临床资料 　　2004～2009年我科共实施了600例腰硬联合阻滞麻醉,成功率达到98.2%。其中,8例患者术后出现头痛;11例出现下肢麻木、感觉异常;1例运动障碍。这种结果符合麻醉质量管理规范(三级医院),腰麻后疼痛发生率10%,硬膜外阻滞成功率≥90%。 　　2 结果 　　绝大多数患者效果良好,没有并发症的发生或异常表现。在发生并发症的患者中,大多数都能理解或配合治疗,而且都在短期内缓解或治愈,但由于一些工作不到位,和患者之间缺乏交流,使患者在一段时间内出现抵触心理。特别是其中1例患者,由于出现头痛、颈项强直、四肢肌肉痉挛并下肢感觉异常、运动功能障碍,虽经积极治疗,但愈后不佳,给患者造成巨大的痛苦,医院因此从经济和声誉上受到一定的损失和影响。 　　3 讨论 　　腰硬联合阻滞麻醉的适应证为下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。这在广大乡镇医院占有绝大比例。这种方法在市级以上医院应用广泛,说明它具有相对于全麻和硬膜外麻醉而特有的特点和优势。但它也有自身的一些不利因素,比如并发症相对较多。这种麻醉需要严格掌握适应证,适合于5岁以上人群,因小儿脊髓圆锥在L3～L4以下,循环系统代偿能力低下,监测不便,不合作,需加用基础麻醉,平面观察困难。休克、血容量不足,严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调、恶病质、中枢神经系统疾病(特别是脊髓或脊神经根病变)、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血机制障碍和不合作者(应排除术前已用基础麻醉),应视为绝对禁忌证。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌证。由于其并发症易于发生,且有些较为严重(相对于单纯硬膜外麻醉而言),根据各级医院综合实力的不同而出现不同的社会反映。我院由于出现了1例较严重的运动、感觉功能障碍患者,导致这种麻醉方式在我院步履维艰。患者及其家属的不理解,使得他们越来越不信任这种方式,一些在上级医院看似普通的问题,在乡镇医院就很难接受和理解,医院为此也很为难,这就要求我们在以下几个方面做好工作,以利于工作的顺利开展。(1)充分的术前准备与细致的医患沟通:术前访视患者,严格掌握适应证,对患者进行细致的查体与问诊,查阅病例,复习病史。通过用药检查,明确哪些药物与麻醉药之间可能存在相互不良反应作用。据此,决定术前是否需要继续使用或停止用药。麻醉前对患者的全身情况评估和生命体征的检测,以及实验室常规检查,直接指导我们对麻醉危险性的估计。听取主诉和具体要求,使患者感到安全、有依靠,对手术麻醉充满信心。通过细致的问候,关心与体贴,增加患者对医护的信任度。通过必要的告知,让患者对自己的情况有最大限度的了解。由于患者的焦虑程度各异,接受手术的心情也不同,应进行有针对性的处理。对紧张不能自控的患者,通过合理的术前用药,给患者最舒适的手术状态与环境。(2)准确操作和管理:术前禁食、禁饮6h,取侧卧、头高脚低位,头前屈垫枕,以防麻醉平面瞬间过高,导致血压过低,波动过大。正确选择穿刺点,一般为L2～L3或L3～L4,此处的蛛网膜下腔最宽,脊髓于此也已形成终丝,故无伤及脊髓之虞,这点非常重要。严格消毒,以直入法正中穿刺。腰穿成功的关键就在于穿刺针的方向。成功后推入配好的腰麻药,置入硬膜外导管,10 min内调节麻醉平面。前几年布比卡因应用较为普遍,但因其对神经、心脏毒性较大,血压波动明显和难控制的原因,已逐渐被罗哌卡因所代替。注意血压