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狼疮肾炎中西药合理配伍探讨 　　【摘 要】 中西药治疗狼疮肾炎，认为标准化的糖皮质激素及免疫抑制剂应用，同时分型分阶段联合中药，把清热、解毒、补肾活血的治疗原则贯穿整个疗程可起到事半功倍的效果。 　　【关键词】 狼疮肾炎；激素；免疫抑制剂；副作用；中药；清热解毒；补肾活血 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.04.013 　　狼疮性肾炎是（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（sysemic lupusery thematosus，SLE）最常见的损害之一。SLE初诊患者约有35%已经有肾损害，50%～60%的患者10年内发展为LN。LN对SLE的预后影响很大，直接影响SLE患者的存活率，目前对于重症LN（膜性、弥漫增殖性和严重局灶增殖性）的治疗，西药多采用大剂量糖皮质激素、免疫抑制等药物[1-3]，但由此造成的感染、骨髓抑制、肝肾功能损害等副作用甚至可以威胁患者的生命，中医药在治疗本病、预防西药毒副作用等方面获得了肯定疗效[4-6，9-10]，本文就LN的中西医合理配伍应用予以探讨。 　　1 诱导缓解阶段 　　中静脉滴注，每3～4周1次。多数患者6～12个 　　月病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，延长间歇期至约3个月1次，维 　　持1～2年，也可应用低剂量吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤维持。免疫抑制剂主要副作用有白细胞减少，诱发感染；胃肠道反应，肝功能损害等[2-3，7]，中医辨证用药可显著减轻其副作用。此期中药使用的主要目的为对抗激素和细胞毒药物的副作用并为患者长期用药提供基础支持[4-5，9-10，13]。可分为两期：一是激素治疗早期（半个月以内），激素副反应尚未出现，但大剂量环磷酰胺导致的副作用已经显现，此期以防止细胞毒药物副作用为主。因大剂量环磷酰胺有明确的骨髓抑制作用，可导致白细胞减少，患者会出现抵抗力下降，并发感染，加之长期大剂量使用糖皮质激素，感染发生率明显增高，此期患者多表现为疲倦乏力、面色少华、反复感冒、不耐寒热、口腔溃疡，舌质淡白、苔薄，脉沉细。中医辨证为脾肾两亏，气血虚弱，治疗上应确立健脾补肾，补益气血的治则，方选四君子汤和四物汤加减，药用党参、白术、黄芪、茯苓、生地黄、山药、山萸肉、牛膝、当归、黄精、泽泻等。此方既能防治免疫抑制剂药物的副作用，又能预防LN的复发。二是中后期长期应用激素及免疫抑制剂药物后，患者会出现口干咽燥、口中异味、盗汗失眠、五心烦热、舌红少津、脉细数等阴虚症状，此为患者肾上腺皮质功能亢进而产生的Cushing综合征。此期服用中药能防止病情复发加重并巩固已取得的疗效。激素相当于中药的阳刚燥热之品，长期应用能助阳生热，耗气肾阴，出现上述阴虚火旺之症。法当滋阴清热，方选知柏地黄汤加减，药用知母、黄柏、生地黄、山萸肉、泽泻、牡丹皮、山药等。若以阴虚阳亢为主，可选镇肝熄风汤加减，药用杭白芍、天冬、知母、地骨皮、茵陈、赤芍、生地黄等。若以脾胃功能损伤，脾不升清，胃不降浊，表现为恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻或便秘等为主要临床表现，治疗上以健脾养胃、和中降逆为法，方选竹茹温胆汤加减，药用制半夏、云苓、竹茹、枳壳、陈皮、生姜、甘草、紫苏叶、莱菔子等。若脾胃受损继续加重，致脾失健运、水湿内生，病久郁而化热，湿热互结于肝胆，致肝失疏泄，最终肝胆脾胃俱病，此时实验室检查可见转氨酶升高、胆红素异常增高、白蛋白低下等肝功能损害等情况。治疗上需疏肝健脾、利胆祛黄，方选茵陈蒿汤加减，药用茵陈、生大黄、炒栀子、云苓、白芍、五味子、虎杖、枸杞子、炒白术等。 　　2 稳定阶段的维持治疗 　　在病情允许的情况下，醋酸泼尼松维持量尽量每日 10 mg，此为人体生理需要剂量，副作用较少，需要较长时间维持，同时仍需要合用不同剂量的免疫抑制剂。处理不当病情容易反弹加重，中药重点在于巩固疗效，防止病情复发。此期患者多表现为脾气虚或肾阴虚症状，重者可出现以气阴两虚或阴阳两虚，治疗上以健脾益气、补肾养阴为主，佐以清热和络。方选四君子汤或六味地黄丸加减，药用党参、黄芪、白术、生地黄、麦冬、金银花、赤芍、白芍等。 　　3 清热解毒、补肾活血药的应用 　　3.1 清热解毒 3.2 补肾活血 LN病因病机为先天禀赋不足，后天肝肾受损，正不抵邪，热、毒、瘀乘虚浸淫经络筋骨，内入脏腑，日久攻注于肾脏，致肾元损伤，功能失常，其靶器官为肾脏，临证中无论病情轻重缓急，始终须以兼顾补肾固摄[11-13]。LN急性期，常以大量蛋白尿等肾损害为突出表现，此期辨证当为热毒内盛，攻注肾脏，在清热解毒的同时应酌加性质平和之补肾益气药。但应避免应用温阳补肾药，以免助火化热；收敛固摄力强之品亦要少用，以免闭邪于内。LN进入慢性缓解期，因邪毒渐退，以肾精不足、肾气不固、气血阴阳