王健康成都：二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练院内用2.pptx

授课大纲评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章 医院功能任务第二章 医院服务 PDCA循环全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）完成后能达到的标准1－5条－C标准6－9条－B标准10－　　A标准各类医院评审的基本材料与关键词1、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程3、操作流程4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划7、单项工作实施方案（实施内容、过程、结果、效果分析）、工作预案、应急预案（总体预案、职能部门预案、各科的专科预案）各类医院评审的基本材料与关键词8、各项实施方案、详细记录和例排表工作进度表（四大关键点：院领导查房记录；院周会议记录；党委记录、党总支记录；工会、共青团的记录、大事记录）9、各项工作总结报告（单项性总结－重要的书面材料[手写、打印])10、评估报告(数据分析、有卡方值、P值；方块图、曲线图、行对照分析）11、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度、社会满意度）各类医院评审的基本材料与关键词14、监管与被监管15、需要达标的质量监测指标16、医院内各类管理委员会（100多个）17、知晓率（考核、抽查、检查）18、信息化（定期分析[一年二次]、反馈、整改、提高；有追踪和成效评价－倒查法）两句永远使你头痛的话1、定期分析、反馈、整改、提高；2、有追踪和成效评价院部、职能科室要编的八大关键材料1、编制应急预案2、医院制度汇编3、医院岗位职责汇编或岗位说明汇编4、医院各类委员会5、五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书清单6、医院人员担任院外各类学术任职汇总－地区以上7、科室诊疗常规8、科室诊疗技术指南第三章 患者安全目标第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 评审材料准备评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准（2011年版） 评审资料目录的编制主要包括二部分：各科室的基础资料目录创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要为二部分：各职能科室临床医技科室具体要求： 提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引　评审资料目录的编制临床科室主要包括十大项关键性资料：科室人员构成花名册－按细则要求执行工作计划－各单项性的，约180个工作总结－各单项性的人才培养计划－各单项性的各种制度－共270多个评审资料目录的编制6、岗位职责－岗位说明书7、技术水平－奖励证书、鉴定证书、专利证书8、实施情况－实施安排、步骤、结果9、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等评审资料目录的编制二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成行政组临床组医技组综合组4大块，每组按评分指标设立评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：以求真实、准确地反映医院工作的全貌内容详实完整，门类齐全为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关评审资料建立和收集四条具体关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明　评审资料建立和收集一律要求提供原件的五项内容科研成果业务数据报表病历院务会议纪录总值班记录等评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整进行资料分类登记造册将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰　评审资料建立和收集－重点病历（两年）1、死亡病历－不论何时，无讨论、小结、死亡记录等－丙级病历；2、病危病重病历－三级查房；3、潜在性医疗纠纷病历－内紧外松；4、大额病历－药品使用≤37％；5