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病历外在质量缺陷分析与改进措施 　　摘要：目的 探讨病历外在质量缺陷对终末病案质控的影响改进措施。方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》，对随机检查的966份出院病历进行查核，并进行统计分析，研究病案外在质量缺陷的类型和原因，提出改进完善的方法措施，有效控制和提高出院病历外在质量。结果 随机抽查终末病历966份，查出病程记录中出现外在质量缺陷的病历416份（883处），占抽查总数的43%，概括出13类外在缺陷并得到及时整改。结论 根据病历外在质量缺陷的类型和原因采取积极改进措施，可以消除病案外在缺陷，大大提高病案的质量。 　　关键词：病历书写规范；外在质量缺陷；病案质量；对策；单项否决 　　病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平，往往很受重视，而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量，即病历外在形式和格式方面的合格程度，是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或硬伤。在病历单项否决的项目中，几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制，加大病历外在质量的管控，也是消除乙、丙级病历，提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理，本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内