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美国DRGs发展对控制我国医疗费用启示 　　摘要：自我国医疗体系改革以来，“看病贵”始终是我国急需解决的问题之一。本文通过分析美国DRGs实施的成果发现其对于降低患者住院天数、提高病人满意度等方面明显有着积极地影响。同时对比我国现阶段DRGs发展面临的问题，建议通过法制和政策角度加强该制度的推行，从而有效的利用我国卫生资源，合理控制医疗费用的增长，提高国民医疗水平。 　　关键词：DRGs；医疗费用；付费制度；预付费制 　　从1970年起，医疗费用的高速增长以及医疗资源的紧缺渐渐成为全球性问题。在各国大力研究医疗制度改革的同时，医疗管理以及付费控制更是其中的难点。二十世纪80年代，由美国新泽西州推行的DRGs使得美国整体医疗付费体系发生了巨大的变化，全球DRGs付费制度的研究热潮从此掀开。目前，我国DRGs制度的实施尚处于探索阶段，如何完善DRGs付费的配套措施，加强医疗机构的运营管理，提高我国医疗保障整体水平是当下国家医疗改革需要着眼的重点问题。 　　1.DRGs产生背景 　　从1965年开始，肯尼迪总统倡导为部分特殊民众提供老年医疗保障基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid），通过健康保健补贴的形式为美国社会福利事业增添了福音。美国老年医疗保险机构直到1983年依旧采用的实时报销的支付方式，无论医院提供的服务是否合理，该机构都必须向医院支付费用。但随着美国经济发展减缓，其GDP增速已经无法赶上医疗费用的快速增长和医疗服务需求的快速增加，这种支付方式的弊端逐渐显露。为了完善支付方式，让医疗评价更具科学性，美国耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter等人提出一种名为Diagnosis Related Groups，简称DRGs的新型的住院病人病例组合方案，译为（疾病）诊断相关分组。DRGs包含三部分含义：第一，它是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；第二，DRGs将病人年龄、手术与否、并发症及合并症等情况作为考虑因素，综合考虑之后进行诊断；第三，它综合考虑医院的治疗方式与必需费用，从而为预付费标准的制定、实施提供了基础。 　　在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付，就是诊断相关分组预付费（Prospective Payment System based on DRGs，DRGs―PPS）方法[1]。 　　2.美国的DRGs发展状况及相关经验 　　DRGs制度最初在美国诞生，早在1982年末，为了改善实报实销对医疗环境的影响，里根总统签署法令，医疗机构将通过DRGs预付费的方式，对享受贫困医疗救助（medicaid）和老年医疗保险（medicare）的住院病人提供特别帮助，隔年，美国卫生筹资管理局开始正式推行DRGs。此后每年，HCFA（现改名为CMS）都对其进行完善、修订。20世纪80年代末，美国纽约州政府联合3M卫生住处公司及国立儿童医院等机构，在HCFA―DRGs的基础上添加了针对艾滋病和新生儿等特殊患者的分组，实现了住院患者的全覆盖。此外，美国还开发了其他一些DRGs系统，如international refined DRGs（IR―DRGs）、A11 patient refinedDRGs（APR-DRGs）、refined DRGs（R―DRGs）等[2]。出院病人通过其所属DRGs费率进行费用核算。这样，医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额，变相调动了医院节约医疗费用的积极性，在保证质量的前提下提高效率[3]。 　　据统计，通过实施该制度：（1）患者平均住院天数明显下降，防御性医疗得到减少：Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5降至1990年5.7，手术费的增长速度从1984年的14.5降至1992年的6.6，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年缩短到6.7天。与此同时，美国医疗费用的增长速度也大大减缓，由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率在1年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%[4]。在1983年后的3年内，美国共节省了136亿美元的医疗费用，通过DRGs的实施，不仅极大地控制了国内医疗费用不断上升的趋势，而且也对其他国家控制医疗费用问题产生了积极影响。（2）医保管理机构效率得到提高：通过实施DRGs，医保经办机构扩展了审核内容，从3个目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）的范围，增加审核病例首页和国际疾病分类编码知识，为以后业务拓展积累宝贵经验[5]。不仅如此，医保经办机构的审核人员可不必刻意对每种药品、检查、化验、治疗的合理性进行一一审查，只需按所申报的病