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系统安全人因失误分析 　　摘 要:在复杂社会技术系统中,人因失误已成为引发事故的最主要原因之一。人因失误研究越来越受到重视,本文阐述了人因失误的定义概念,对人因失误产生的原因进行了分析,提出了预防人因失误的基本对策。 　　关键词:事故;人因失误;心理特性 　　 　　一、人因失误的定义 　　 对于人因失误,不同的专家学者分别从不同的角度给出了定义。Swain给出的工程中人因失误的定义为:任何超过一定接受标准(系统正常工作所规定的接受标准或容许范围)的人的行为或动作[1]。从心理学的角度,Reason将人因失误定义为:失误是指所有这样的现象,即人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动,但没有达到预期的结果,而这种失败不能归结为某些外界因素的介入[2]。Lorenzo认为如果作用于系统的人的任何行为(包含没有执行或疏于执行的行为)超出了系统的容许度,那么就是人误[3]。我国学者张力将人因失误定义为:人因失误是指在没有超越人?D机系统设计功能的条件下,人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败,它包括个体的、群体的和组织的失误[4]。 　　 综合而言,对某一具体的人机系统,人因失误是指对系统已设定的目标及系统的构造、模式、运行发生影响,使之逆转运行或遭受破环的人的因素造成的各种活动。人因失误一方面影响系统的安全性,另一方面影响系统的可靠性。它是造成系统故障与性能不良、可靠性降低的原因,也是诱发事故的主要因素。 　　二、人因失误的原因分析 　　2.1认知能力 　　认知是指人们获得知识或应用知识的过程,或信息加工的过程。人脑接受外界输入的信息,经过头脑的加工处理,转换成内在的心理活动,而进而支配人的行为,这个过程就是信息加工的过程,也就是认知过程。认知功能可分为感知、注意、记忆、决策[5]。在这过程中任一环节的出错,都有可能导致人因失误。 　　2.2生理方面 　　人作为一种现实的机体不可能随心所欲,完美无缺。一些人误是由人的生理上的限制造成的,如体力界限、反应速度界限、生物节律界限等。生理因素包括个体尺寸,感观,思维,记忆,体力,耐力,运动机能,反应能力,生理承受能力,生物节律等。 　　2.3心理方面 　　任何生产活动的进行都必须有人,而作为现实的反映意识体的人则受心理的支配。良好的心理是有益的、积极的,可以降低人因失误的发生率。心理因素包括动机,心理承受能力,无知,求快,从众,逆反习惯等。 　　2.3.1注意的心理特性 　　表面看来,许多事故好像是有作业者的“不注意”引起的。因此,分析事故时,人们往往把“不注意”作为一个重要因素来考虑。其实“不注意”是结果而不是原因。不注意是在保持注意的状态中发生并混同其中的一种反应,不注意是注意方向的转移。注意受到信息的性质与个人生理、心理活动水平的影响具有不稳定性和转移性。 　　2.3.2主观臆测 　　主观臆测是指个人无根据地推测并做出随意性判断。这种臆测作为指令,也是发生人因失误的重要原因。在急于求成、缺乏知识、侥幸心理的心理状态下更易于发生。同时片面经验也极易造成主观臆测。 　　2.3.3心理环境 　　人们在很熟悉的环境里,往往不注意外界环境状态的变化,因此造成事故是常有的,所谓“有经验的人,往往大意”就是对作业现象、行动环境没有冷静观察,把环境转化为心理默认环境,对客观上产生的危险没有引起重视,造成事故的产生。 　　2.3.4急迫时的行动与忘却意图 　　人们在急迫的时候,容易不冷静、不合理、不系统的考虑事物,会不假思索的做出决定。这种行为很容易造成人因失误。同时人在过分紧张和过分松弛,焦躁反应和单调作业时也易导致人因失误。 　　行动开始时,有某种意图在支配。当其意图比较薄弱的时候,其它的意图会起主要支配作用,原来的意图就被忘却了,引起了作业顺序发生混乱。如日常生活中常发生换错了衣服,忘了拿钱包上街之类的事情。 　　2.3.5动作方面 　　像步行那样的习惯性动作,可以认为是非主要意识的动作,即不是明确有意识的动作,几乎是发射性地、机械地进行。人的意识中心在处理当前的重大问题或处于某种情绪状态时,常常会踏入凹处、绊倒或踏上斜坡使平衡失调,因此存在非主要意识行动时,必须制定保证非主要意识动作进行的安全条件[6]。 　　2.3.6素质因素 　　个体的素质水平直接影响着工作的质量以及系统的安全,素质因素包括个体的年龄,责任心,个性,知识,技能,经验和对待工作的态度等。 　　2.4工作环境 　　湿度、温度、照明、噪声、粉尘等物理环境条件,应在作业者适宜的范围内。不良的物理环境易使作业者疲劳,引起意识水平下降,反应能力降低而增加人因失误频率。 　　2.5作业能力 　　一个系统对操作者的要求必须在操作者作业能力限度之内,否则工作负担过重会增加出