肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘原因分析及诊治.docVIP

肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘原因分析及诊治 　　摘要：肺癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一，经过医疗技术的改进及医护人员的努力，虽然在诊疗方面得到了一定提高，但仍然存在许多问题。其中肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘为其最严重的并发症之一，患者住院时间延长、 医疗费用增加，而且容易引起呼吸衰竭、胸腔严重感染、 脓毒症、 多器官功能衰竭等，是引起患者??术期死亡的最主要原因之一。该文系统分析了肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因、临床表现及诊治，将有助于防止肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的发生及合理治疗。 　　关键词：肺癌；全肺切除；支气管胸膜瘘；原因 　　中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0024-03 　　肺癌是严重危害人类健康的一种高发肿瘤，其发病率及死亡率均位居各类肿瘤之首[1]，外科手术在肺癌治疗中占据重要地位，其中全肺切除术是肺癌手术治疗中的重要术式，虽然随着胸外科手术技术、麻醉管理及术后监护管理的提高，全肺切除术后并发症和死亡率均有明显下降，但支气管胸膜瘘仍是一种极其严重的并发症，文献报道其发生率约为1%～4%[2]，国内中国医科大学第四附属医院[3]报道其发生率为1.2%，昆明医科大学附属医院[4]报道其发生率为1.43%，其中全肺切除术后其发生率为4%～20%[5]，死亡率达到25%～71%[6]。 　　1 支气管胸膜瘘的原因 　　引起支气管胸膜瘘的原因众多，依据其致病机制的不同，支气管胸膜瘘的原因主要与手术操作、支气管残端过长、肿瘤残余、根治性淋巴结清扫、右全肺切除术后、新辅助放化疗、术后感染、术后机械通气、全身情况素等有关[7]。 　　1.1手术操作 　　手术操作技术是支气管胸膜瘘发生的关键因素[8]。手术操作不当，如缝合线结太密、太宽、缝合不严、残端的两角未完全闭合或线结松脱，应用支气管自动闭合器时过度挤压支气管残端，剥离支气管用力过大，支气管残端组织剥离太光，使支气管残端血液供应受阻，支气管残端肿瘤残余，癌组织破坏了支气管周围的血运，导致支气管残端愈合不良，提高了支气管胸膜瘘的发生率，支气管残端过长，分泌物容易积聚于盲端支气管内，导致支气管残端感染，形成溃疡，最终导致支气管残端破裂，形成支气管胸膜瘘。 　　1.2右全肺切除术后 　　右侧的全肺切除较左全肺切除易于发生支气管胸膜瘘[9]。这可能由于右主支气管较短，易于被肿瘤累及而在处理残端时常出现技术问题。另外右主支气管残端周围缺少有效的包盖和保护，术后仍停留在胸腔内，当胸腔积液增多时有可能浸泡在积液内。而左主支气管残端在术后缩回到主动脉后、纵隔内。再者右主支气管残端的血运主要来源于一条支气管动脉，术中过分游离和切除支气管周围组织可能损伤这支血管。右主支气管的管径较大，气管中线延长线成角较小，因而承受的气流冲力较左主支气管大，更易裂开。 　　1.3新辅助放化疗 　　经过大样本统计分析术前接受新辅助放疗是全肺切除术后支气管胸膜瘘的危险因素，可能因为术前放疗会影响血运，加重肺门周围纤维化，而新辅助化疗与支气管胸膜瘘的发生无显著相关性，但放疗加化疗会损伤支气管周围的血运[10]。 　　1.4术后感染 　　全肺切除术后发生感染以及感染控制不彻底都会增加支气管胸膜瘘的发生率[11]。可能因患者术后疼痛，咳嗽、咳痰较差，痰液蓄积在肺内，容易导致肺部感染，术中胸内止血不彻底或有残腔存留导致胸腔积液，继发感染。未能及时引流，支气管残端长期浸泡在积液或积脓中，影响支气管残端愈合。 　　1.5术后机械通气 　　全肺切除术术后因肺功能不良需要机械辅助通气，其气道呈高压力状态，支气管残端分泌物易蓄积以及气压伤会导致支气管残端裂开等不利因素将影响支气管残端愈合[12]。 　　1.6全身情况 　　患者的全身情况与是否有支气管胸膜瘘有较大关系，全身营养不良，特别是蛋白缺乏使全身预防功能显著降低也易发生感染，引起支气管残端愈合不良，一些高龄患者由于组织愈合能力差，抵抗力低下易继发感染而导致漏的发生。有文献报道[13]糖尿病是肺切除术后发生支气管胸膜瘘的独立危险因素，可能与内分泌代谢紊乱和并发症，机体预防功能显著降低，对感染的易患性增加使瘘的发生率增大。 　　2 临床表现和诊断 　　支气管胸膜瘘多发生于术后7～14 d。其临床表现多种多样，主要表现为发热、胸闷、皮下气肿、刺激性干咳、呼吸困难、咳胸水样痰及顽固性打嗝等[14]。其中咳胸水样痰和皮下气肿为其典型症状，早期瘘时可见胸腔引流瓶内突然增加漏气。肺部可出现??音及患侧胸部振水音等体征。如果出现上述症状、体征，即应考虑支气管胸膜瘘。胸部平片为诊断支气管胸膜瘘首选方法，胸片表现为手术侧胸腔内出现新的气液平，或向患侧移位的纵隔又回到中线位置，对侧皮下气肿和吸入