诊断证明书(病历摘要,病历影本)申请须知 伤病诊断书.docVIP

診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知 1000527（5）修訂 931013制定 壹、各項診斷證明書費用表： 診斷書別 金額（每加開一份） 備 註 甲診 1500 （50） 一、（）內之金額為每加開一份診 斷證明書之費用（限就醫當日有提出申請者）。990525修正 二、病歷影本收費標準：基本費 二佰元，加病歷複製每張紙五元。（931013修訂，依據桃園縣政府衛生局桃衛醫字第0930037484號函辦理） 三、所有診斷證明書、病歷摘要、 病歷影本均需加蓋本院關防 始可生效。 四、每日夜間9點至翌日上午8 點、週六、日下午及國定假 日無開立診斷證明書服務， 有需要者請於次日至櫃檯 掛號辦理（限就醫當日提 出申請者免掛號費）。 乙診 150 （50） 就醫證明 50 （50） 死亡診斷書 50 （50） 傷病診斷書 150 （50） 大陸來台證明 250 （50） 出生證明 100 （100） 感冒疫苗診斷書 100 （50） 病歷摘要（保險公司） 1000 病歷摘要（病患） 100 （50） 重大傷病證明書 100 （50） SARS英文診斷證明 200 （50） 注意事項： 診斷證明書相關修正： 診斷證明書之開立第二份開立每份為50元限當日、當次提出申請者。 診斷書可影印、無時效性（須收掛號費120元及影印費用50元、因是影印故不另外用印，但需加蓋與正本相符之印章，開立日期亦與原開立日期相同）。 每日夜間9點至翌日上午8點、週六、日下午及國定假日無開立診斷書服務， 有需要者（限當日有提出申請者），請於次日至櫃檯掛號辦理（免掛號費）。 4. 在開立前：先問清楚「患者基本資料」是否正確，確認後才列印（診斷書）。 5. 診斷證明書之開立後，正、副本皆交給掛號櫃台收費用印，除正本需蓋官防外，留存病 歷的副本亦請加蓋官防。(99年6月13日新增) 貳、診斷書開具規定： 一、甲診、兵役診斷書、殘廢診斷書： （一）申請資格：本人。 （二）所需證件：本人有照片之身分證明文件（如身分證、護照、駕照）。 二、乙診、就診、重大傷病證明書、傷病診斷書： （一）申請資格： 1.本人。 2.代申請者：需為配偶、直系親屬、兄弟姊妹。 （二）所需證件： 1.本人申請：本人有照片之身分證明文件（如身分證、護照、駕照）。 2.代申請： （1）申請人有照片之身分證明文件（如身分證、護照、駕照）。 （2）代申請人之證明文件（可證明為上述之親屬關係，如戶口名簿）。 （3）申請人親自簽署之書面委託書。 三、出生證明： （一）申請資格： 1.本人申請： （1）成人：本人。 （2）未成年：法定監護人。 2.代申請者：需為配偶、直系親屬、兄弟姊妹。 （二）所需證件： 1.申請新生兒出生證明：母親及父親之身分證。於上班時間至3F 2.申請以前的出生證明：母親及父親之身分證，於上班時間至護理部申請。 3.代申請： （1）母親及父親之身分證。 （2）申請人親自簽署之書面委託書。 （3）代申請人之證明文件（可證明為上述親屬關係，如戶口名簿）。 四、死亡診斷書： （一）申請資格：亡者之配偶、直系親屬。（亡者無配偶、子女：兄弟姊妹、法定代理人）。 （二）所需證件： 1.亡者之身份證明文件。 2.申請人之證明文件（可證實為上述親屬關係，如戶口名簿）。 五、病歷摘要、病歷影本： （一）申請資格： 1.本人。 2.代申請者： （1）需為配偶、直系親屬、兄弟姐妹。 （2）保險公司。 3.衛生、治安、司法或司法警察等機關。 （二）所需證件： 1.本人申請：申請人有照片之身分證明文件（如身分證、護照、駕照）。 2.代申請： （1）申請人有照片之身分證明文件（如身分證、護照、駕照）。 （2）代申請人之證明文件： a.親屬代申請： ◎可證明為上述親屬關係之證明文件，如戶口名簿。 ◎申請人親自簽署之書面委託書。 b.保險公司代申請： ◎正式來函、病患親自簽署之書面同意書。 3.衛生、治安、司法或司法警察等機關：依來函處理。 六、以上各項診斷證明書之開具，醫師應依「醫師法」、「醫師法施行細則」、「醫療法」等相關規定，據實填寫，不得無故拒絕。 七、以上各項診斷證明書如是以「英文」出具，英文名字需與護照名字相同，以中文版自行翻譯英文核對無誤後，蓋關防即可。 八、按醫療法第71條規定，「病人要求提供病歷摘要時，除另有表示者外，應提供中文病歷摘要」本院亦依法提供，所需費用由病人負擔。（費用與英文病摘相同） 參、開