老年性便秘中医辨证思路探讨.docVIP

老年性便秘中医辨证思路探讨 　　关键词：便秘；老年病；中医药疗法 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.027 　　中图分类号：R272.957.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0112-03 　　便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的一种病症。便秘是老年人最常见的病症之一，也是急性心脑血管疾病的常见诱发因素和致死因素，故及时而有效地治疗老年性便秘具有重要的临床意义。目前，中医对老年性便秘的常规辨证是八纲辨证及脏腑辨证，但笔者临证发现其以下治疗难点：①远期疗效不佳，用药则效，停药复发；②长期用药易耐药；③病证常虚实夹杂，病情复杂迁延，辨治难度高；④苦寒泻下之剂对排便不尽感及排便不畅等症状缓解效果不佳，甚至加重病情；⑤长期服用大黄等易致大肠黑变病，故制约其临床使用，从而影响整体疗效。基于上述认识，笔者认为要提高治疗老年性便秘的临床疗效，须改变固有思路，才可能获得满意疗效。兹将辨证思路阐述如下。 　　1 临证思路 　　1.1 重视患者体质 　　老年性便秘离不开衰老这一体质因素，其表现为 　　面焦鬓白、发堕齿槁、天癸竭、地道不通等形态学的改变，但从功能角度分析，均可归纳为肾气亏损、阳明脉衰、五脏皆虚，以及因虚衰而正气不足、祛邪无力所造成的阴阳失衡，气化失调。老年人因脏腑功能衰退的生理特点，使其患病常易出现以下病证特点：肝阳上亢易生风，肺胃不降易宿便，脾虚不化易生痰，情志不调易挟郁，气血不畅易成瘀，脾肾阳虚易虚寒，阴虚血热易虚火，营卫不和易外感，病程迁延易入络，正虚邪敛易缠绵等。 　　据此，笔者将其辨治原则归纳为：平衡阴阳，调节升降，疏达气血，顾护脾肾，治养结合。其中平衡阴阳、调节升降为总纲，而治疗则是上述原则的具体运用。用药时宜注意以下几点：①苦寒泻下之剂易折伤脾胃阳气，故用之不宜过猛，可酌加生姜、干姜、豆蔻、砂仁等反佐以顾护脾胃阳气；②生地黄、麦冬、 玄参等增液行舟之剂易滋腻碍脾，可配砂仁、焦三仙、木香、荷叶等芳香化浊之剂，健脾醒脾；③老年人宿便壅阻之“下实证”常与其上热下寒、上实下虚之体质间杂，需仔细分辨；④老年人总以脏腑虚损为主，纵遇阳明腑实之证，亦不可攻伐太过，中病则止，或攻中兼补。 　　1.2 调节气化 　　气化的本质是阴阳气相互的转化及互根互用，故《素问?阴阳应象大论篇》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏。”气机升降出入则是气化运动的具体表现形式。生理状态下，气化运动的形式只有表现为阴升阳降，水火既济，形成稳定的气机升降循环；且气机升降出入是动态平衡的，只有升已而降，降已而升，如环无端的循环运动，才能保持这种动态平衡。一旦平衡被打破，往往导致气机升降失调，出现病理变化。不同脏腑在调节气机升降中发挥的作用不同，其相互间的升降合作保持着人体气化功能的平衡协调。若气机升降失调，临床常表现为气机升降太过、气机升降不及、气机升降反作3种形式，其中腑气通降不及就容易引起便秘。 　　调节气化的具体运用：①调节气化要落实到脏腑功能的调理上。按照脏腑功能的升降之性，顺性而为。笔者临证推崇“中气为气机升降之中轴”观点[1]，即调节脾胃的升清降浊是调理气机升降的关键，也是治疗老年性便秘的重要切入点。如脾病宜升，以运为健，健中有行，而脾病多虚证、寒证、下陷证，虚者宜补，寒者宜温，下陷者宜升。故用药多以补药、温药、升药为主，常用理中汤、补益中气汤、四君子汤、黄芪建中汤、清暑益气汤加减以补气升阳；胃病宜通降，以通为补，通中有补。所谓“六腑以通为用”“腑病以通为补”，胃病以通降为主，故多用凉药、润药、通药、行药、降药或苦寒药，但通降中不宜过于苦寒，以防伤脾胃阳气。常用方剂如平胃散、半夏泻心汤、枳术丸、枳实导滞丸、保和丸、承气汤类等，升清降浊，相辅相成，用药升降结合、通补结合、润燥结合、寒热结合，共奏阴平阳秘、气化复常之功。②调节气机升降亦可从三焦气化的角度入手。三焦气化失职、气机不利是导致老年性便秘的根本，而三焦气化、气机是一个涉及上、中、下三焦，肺、脾、肾多脏的复杂过程。张锡纯《医学衷中参西录》云：“人之一身，皆气所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气。”故治疗宜从调气入手，宣肺气、升脾气、补肾气、通腑气，以达到畅利三焦气机而调治便秘之目的。③及时清除内生五邪及水气、痰饮、瘀血、宿食等病理产物对人体气机升降出入的影响，也是“调升降，复气化”的关键。 　　1.3 五脏“藏”与六腑“通”的关系 　　《素问?五脏别论篇》称“魄门为五脏使”，六腑“受五脏浊气”，五脏“藏精气而不泻”、六腑“传化物而不藏”，五脏与六腑二者如轮之两端，互相为用，互相影响。若六腑不通，必影