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胆道系统解剖变异分型及MRCP诊断价值 　　摘要：胆道系统解剖变异是引起胆道疾病术中胆管损伤的重要因素之一。磁共振胰胆管水成像技术（MRCP）因其无创、无辐射、无需对比剂，能够三维、多角度、直观全面地显示胆道系统，已被广泛应用于诊断胆胰管疾病，但其在解剖变异中的认知和应用相对较少，本文旨在对胆道系统解剖变异的分型以及MRCP在胆道变异中的应用和优势作一综述，目的在于减少医源性胆道损伤的发生率。 　　关键词：胆道系统；解剖变异；磁共振；胰胆管水成像 　　胆道系统疾病是常见临床病症，治疗方法除常规内科治疗外，外科以开腹手术及腹腔镜胆囊切除术为主。开腹手术创伤大，术后恢复缓慢，而腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）因具有创伤小，疼痛轻，术后恢复快的优点目前成为胆道疾病首选的治疗方法。然而，从Taourel[1]所做的研究统计来看，腹腔镜胆囊切除术很容易造成胆管损伤，其发生率约在0.2%～0.3%，是传统开腹胆囊切除术的2倍。其原因是胆道系统存在解剖变异，术前评估不足、术中错误判断、盲目操作等。为避免胆管损伤的发生，应当在术前准确了解患者的胆道系统解剖变异，以提高术中操作的准确性，防止对患者造成医源性胆管损伤。 　　1 胆道系统解剖变异分型和临床作用意义 　　1.1正常胆道系统解剖 人体的胆道系统于肝内毛细血管开始，并逐渐汇合成左肝管、右胆管以及肝段肝管，在左肝管、右胆管出肝后，约60%在肝门处汇合形成肝总管[2]。胆囊颈向下与胆囊管相连，胆囊管汇入肝总管的右侧壁，汇入位置在肝总管全长的上1/3处，然后共同形成胆总管。胆总管的远端和主胰管相汇合，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。根据胆管解剖位置不同将胆道系统分为肝内胆道和肝外胆道两部分。 　　1.2胆道系统解剖变异 解剖变异一般是指胆道系统的汇入部位、走行状态、长度等出现异常[2]，从临床情况来看，人体胆道系统发生变异的概率较高。Filippo[2]等通过对350例患者进行观察后发现，总变异率为42.3%，其中解剖变异占到了41%，肝内胆道解剖变异、肝外胆道变异分别占21%和8.8%。 　　1.2.1肝内胆道解剖变异及临床意义 临床上肝门区胆管的解剖所受的影响主要来自右肝管变异，受左肝管变异的影响相对较小。最常见的右肝管变异是肝右叶段肝管分别开口于肝总管而不形成主要的右肝管。在分裂型右肝管中，有一支段肝管开口可能位于左肝管，其中最常见的是右前叶肝管，约占到了5.45%，右后叶肝管相对少见，约占到了1.82%。Huang等[3]根据右后肝管的起源对胆管解剖变异提出了分类标准，这种分类标准共包括5种类型，Ⅰ型指的是正常左右肝管汇合，Ⅱ型指的是左肝管和右后管以及右前管共同汇合，Ⅲ型指的是右后管汇入左肝管，Ⅳ型指的是右后管汇入肝总管，Ⅴ型指的是右后管汇入胆囊管。另有相关研究显示，与正常的状态相比较，肝段肝管解剖变异更容易发生肝段肝管结石[4]。 　　1.2.2肝外胆道解剖变异及临床意义 胆囊管变异和副肝管变异是肝外胆道解剖变异的两种主要类型，从狭义的角度来讲，副肝管是肝脏某一段或某一叶的肝管和右肝管、左肝管结合的位置低于正常水平，并于肝外胆管任意位置汇合的肝管。由于左肝管在肝内汇合的位置较高，故右副肝管较左副肝管常见。副肝管多位于胆囊三角内，常与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻，且副肝管的出现无一定规律性，管径多细小，管壁较薄，很容易损伤[5]。在手术过程当中，如果发生损伤就很可能会引起胆漏、出血、肝感染、胆汁性腹膜炎、脓肿形成等并发症，如果在手术中因为疏忽致使胆管结扎，则可能会引起胆管炎、结石病以及肝段萎缩等临床并发症[6]。在我国，目前按照副肝管的汇入方向和汇入部位，可以将副肝管分为5种类型[7]，Ⅰ型指的是右侧副肝管于胆囊底或体部汇入，这种情况下副肝管的特点是管径细小，一般都不超过2 mm，Ⅱ型指的是右侧副肝管汇入胆囊管，在这种情况下，副肝管的特点是粗细不均，一般在2～5 mm，Ⅲ型指的是右侧副肝管汇入肝总管，在这种情况下，副肝管的管径相对较粗，通常在3 mm以上，Ⅳ型指的是右侧副肝管汇入胆总管，这种情况下，副肝管的特点是较为粗大，Ⅴ型指的是左侧副肝管于肝总管或胆总管汇入。从广义的角度来讲，副肝管除了包括以上几种情况以外，还包括Luschka管[8]与迷走胆管，其发生率在6%～20%[9]，多发自肝脏的Ⅳ～Ⅷ段。 　　1.2.3其他胆道变异 胆道变异还包括胆道闭锁、先天性胆管扩张症及胆囊变异等，与医源性胆道损伤相关的为胆囊变异。胆囊的变异主要表现在位置、数目及结构3个方面：①位置变异：漂浮胆囊或游动胆囊、肝内胆囊（胆囊全部或部分位于肝内）、肝上胆囊、肝后和肾后胆囊、左侧胆囊、后天性胆囊异位；②数目变异：胆囊发育不全，重复胆囊；