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胫骨 polin骨折两种手术方法治疗临床分析床分析 　　【摘 要】目的：回顾性评价外固定架结合有限内固定与切开复位内固定术治疗胫骨polin骨折的临床疗效，探讨两种手术方法的优缺点及防治对策。方法 2009年12月-2013年12月在我院符合纳入标准的胫骨polin骨折的19例患者，9例患者采用外固定架结合有限内固定手术方法治疗；10例患者采用切开复位内固定手术方法治疗，比较两种不同手术方法的临床分析及选择。结果 术后平均随访17个月，优良率89.1%。结论：外固定架结合有限内固定对合并严重软组织损伤的胫骨polin骨折有独到的优势。切开复位内固定适合治疗局部软组织条件较好的闭合性胫骨polin骨折尤其是较复杂者。 　　Pilon骨折是踝关节爆裂性骨折，由于损伤关节面，影响踝关节的功能，骨折固定难度大，是骨科的常见难题之一。自2011年12月～2014年12月，我科针对不同类型胫骨远端Pilon骨折采用外固定架结合有限内固定与切开复位内固定术治疗胫骨polin骨折，取得了良好的临床疗效。 　　1.材料与方法 　　1. 1.1一般资料 本组共19例患者，男11例，女8例；左侧9例，右侧10例；年龄17～69岁，平均45岁。致伤原因：车祸伤8例，坠落伤7例，重物砸伤4例；其中开放性7例，闭合性12例。 　　1.2 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉。常规应用止血带，以获得良好的手术视野。9例行外固定架结合有限内固定（如图一）：先行腓骨骨折切开复位内固定，然后在胫骨骨折近端垂直胫骨前内侧面纵向安装间距合适的两枚半针，于距骨颈和跟骨内侧各安装一枚半针平行于胫骨近端的半针，牵引下撑开复位，若透视下复位不满意者，行有限切开复位采用螺钉或克氏针辅助固定，安置外固定支架，检查双下肢等长，力线正确。10例行切开复位内固定（如图二）：同样先行腓骨切开复位钢板内固定，再根据累计胫骨远端关节面主要骨块的位置，选择踝关节前侧入路或后外侧入路切开关节囊，尽可能有限的剥离胫骨骨膜，清除嵌入组织，判断关节面的位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出较大的关节面骨块，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引，可用点状复位钳临时固定，经C臂透视复位良好后改用螺钉固定再用数枚细克氏针多角度有限固定。存在骨缺损者应用自体髂骨植骨，力求恢复踝穴形态及关节面的平整，利用支撑钢板固定胫骨远端。 　　1.3 术后处理 术后均无需外固定，小腿抬高以利于消肿。术后运用消肿、抗感染等对症治疗。第2天即开始行足趾的主动屈伸活动；术后4周开始部分负重下的行走锻炼，所有患者术后12～16周过渡到完全负重。X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。 　　1.4 疗效结果评定标准 　　本文根据Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统（5）。 　　1.5 统计学方法 　　统计学方法应用Fisher精确概率法检验，，P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结 果 　　本组病例随访时间6～23个月，平均随访时间17个月。术后关节面恢复优良者15 例，中等3 例，一般1 例。在随访中，外固定架结合有限内固定组有1例骨折延迟愈合，无外架松动病例。手术切开复位组有2例骨折延迟愈合，1例骨折不愈合并切口感染，给予抗感染及外科换药后愈合，术后创伤性关节炎出现疼痛性跛行1 例，但均能耐受。总有效率89.1%，外固定架结合有限内固定与切开复位内固定术治疗胫骨polin骨折的临床疗效无统计学意义（p0.05）。 　　3 讨论 　　Polin骨折是胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎并有骨缺损及远端松质骨压缩，常合并腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。多为高能量损伤。骨折的特征决定了临床治疗的困难和特殊性，其治疗的发展过程反映了内固定材料的技术发展.Polin骨折的治疗焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择，正确的选择治疗方法是对骨科医生的全面考验。 　　3.1、对于合并严重软组织损伤者应用外固定架结合有限内固定治疗polin骨折有独到的优势。严重软组织损伤者多伴有开放性污染伤口或软组织表面有张力性水泡，通过有限切口，不损伤对侧软组织，对骨膜损伤较小；通过外架调节间接复位，可以对干骺端骨折提供足够的稳定性，可以使骨折端获得静止的坚强固定有利于骨折修复；术中不需对骨折端做大的剥离，血供破坏小，对本身就缺乏肌肉附着和血运不佳的骨折部位来说，无疑是有利于骨折愈合及软组织修复。随着应用例数的增加，若操作不妥也可发生螺纹钉松动，钉道感染，骨不连等问题。为了避免发生这些问题，我们认为：（1）合理的选择有限内固定材料及运用植骨可以增加外固定架的稳定性，有利于骨折的愈合；（2）操作过程中穿钉时钉道要经过骨横断面中心部位以保证螺纹钉对骨折端的作用力能经过轴心线，