急性呼吸窘迫综合征肺复张策略研究进展.PDFVIP

维普资讯 中国危重病急救医学2005年8月第 17卷第8期 ChinCritCareMed．垒 墨．2 1 !： ! ： ·5O9 · · 综 述 · 急性呼吸窘迫综合征肺复张策略的研究进展 王书鹏 (综述) 秦英智(审校) 【关键词】 急性呼吸窘迫综合征； 肺复张； 呼吸机相关性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 (acuterespi— ②可复张的塌陷肺泡，主要分布于依赖 是 ARDS的主要病理生理特点之一，为 ratorydistresssyndrome，ARDS)的概 区。③不可复张的塌陷肺泡，可能与纤维 保证患者的氧合，必须将萎陷的肺泡再 念是 由Ashbaugh等 “于1967年首次提 化有关。从参与通气的肺泡容积来看， 度开放并维持其开放 的状态 ，于是肺复 出的，以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难 ARDS的肺为 “小肺 ”或 “婴儿肺 ”。肺 张策略作为肺保护通气策略的一部分得 治性 低氧血症 为其 主要临床特征 ，当 泡萎陷的原理 目前认 为有两种可能 ： 以提 出。 目前临床应用的肺复张策略种 时称之为成人呼 吸窘迫 综合征 (adult ①压迫性肺不张 (易复张的肺萎陷)：这 类多种多样 ，如：控制性肺膨胀 、应用高 respiratorydistresssyndrome)。后来人 种肺不张发展迅速 ，CT示重力依赖 区 呼气 末正 压 (positiveend—expiratory 们逐 渐认识 到，ARDS是急性 肺 损伤 肺不张主要是由于肺水肿增重后对基底 pressure，PEEP)水平复张、高频振荡通 (acutelunginjury，ALI)的终末阶段，是 部压迫而导致 的，表现为呼气末小气道 气 以及叹息样呼吸等，但其原理基本上 由各种原因所致急性肺部损伤所引发的 关闭，由于远端肺单位仍残存少量气体 ， 是一致 的。 呼吸衰竭 ，于是美 国胸科医师学会和欧 其开放时所需跨壁压相对较低。②气体 对于单个肺泡来讲，其状态或为开 洲 危 重 病学会 分 别 于 1992年 5月和 重复 吸收所 致肺不张 (难复 张的肺萎 放或为关 闭，要使 已萎陷的肺泡开放就 1O月将成人呼吸窘迫综合征更 名为急 陷)：具有时间依赖性 ，当肺部某区域的 必须达到一定的临界压力，一旦开放，肺 性呼吸窘迫综合征 。关于ARDS的诊断 气体摄取量大于输入量，反复如此，肺泡 泡将维持开放直至压力下降到不足以维 目前仍沿用 1994年欧美ARDS联席会 内气体分压将不足以维持肺泡开放而发 持其开放 ，而重新使其开放又需要较大 议提 出的标 准。，包 括 ：① 急性 起病 ； 生陷闭，这种情况的产生依赖于吸入氧 的复张压力，在开放和陷闭之间的状态 ②氧合指数 (PaO2／FiO2)≤200mm Hg 浓度 (FiO )和该区域的通气 ／血流 比值 ， 是不稳定的且难 以维持 。因此 ，在肺泡复 (1mmHg=0．133kPa)；③正位 X线胸 也可能与呼气末肺单位容积有关。对 张后应该应用足够高的PEEP来保持复 片显示双肺弥散性浸润阴影；④肺动脉 ARDS病理生理改变的重新认识是机械 张状态。这样在整个通气过程中，肺泡始 楔压 (PAWP)≤18mm Hg，或无左心房 通气治疗策略改变的基础 终保持在开放状态，减少了剪切伤的发 压力增高的临床证据 。 2 呼吸机 相关性肺损伤 (ventilator— 生率。在实施肺复张的过程中，吸气峰压 1 对ARDS病理生理改变的认识 inducedlunginjury，VILI) 必须超过使萎陷肺泡开放的临界压，并 肺容积减少、顺应性下降、通气 ／血 目前认为，引起 VILI的因素主要 且维持足够长的时间，使具有时间依赖 流比例失调、肺水肿而肺毛细血管静水 有两个方面，第一是由于吸气末压力或 性的肺泡得 以复张 ，并且在整个通气过 压不高是ARDS病理生理改变的主要 容量过高导致跨肺泡压增高或肺泡过度 程 中应用足够大的PEEP防止肺泡的去 特点。虽然 X线胸片显示肺部病变是弥 膨胀所致气压伤或容积伤 ；第