腰硬联合麻醉不同入路在剖宫产术应用临床观察.docVIP

腰硬联合麻醉不同入路在剖宫产术应用临床观察 　　摘要：目的：研究腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）正中入路穿刺法与侧入路穿刺法在剖宫产术应用的穿刺成功率及腰痛发生率。方法：选择无腰背痛病史，无脊柱畸形，无椎管内麻醉禁忌症的剖宫产产妇300例，随机分成两组：正中入路组（A组），侧入路组（B组），比较两组一针穿刺成功率，二针穿刺成功率，穿刺时易感发生率，硬外管误入血管发生率，麻醉效果，术后5天腰痛发生率，术后半年电话回访腰痛发生率。 结果：一针穿刺成功率分别为76%和95%（P0.05），硬外管误入血管发生率分别为11.33%和12.67%（P0.05），麻醉效果分别为81.33%和98%（P0.05），术后5天腰痛发生率为30.67%和6.67%（P0.05 ）；术后半年电话回访腰痛发生率14.19%和1.33%（P0.05）。结论： CSEA侧入穿刺法在剖宫产的麻醉中优于传统的正中入路穿刺法，值得推广。 　　关键词：腰硬联合麻醉；不同入路；剖宫产；穿刺成功率；易感；误入血管；腰痛。 　　CSEA已广泛应用与剖宫产术。而因为产妇腹围大而造成麻醉体位的不理想，肥胖[1]、水肿的产妇常见，导致麻醉穿刺失败者并不少见；产妇剖宫产术后腰痛也日渐引起麻醉医生的注意。CSEA有两种入路，常规的是正中入路，其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬膜外腔。侧入路法其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，背阔肌筋膜，竖脊肌筋膜，椎板间隙，黄韧带，硬膜外腔。中正入路因其需穿过棘上韧带和棘间韧带，若路径开始段稍偏移，可能导致穿刺失败；中正入路又因损伤棘上韧带及棘间韧带，韧带修复时间缓慢，被认为是增加麻醉后腰痛的一个原因。现拟通过对比两种入路在剖宫产的麻醉，验证侧入法是否优于中正入路法。 　　1资料和方法 　　1.1一般资料 选择2010年1月到2013年1月无腰痛病史，无脊柱畸形，无精神病史，无椎管内麻醉禁忌症的剖宫产产妇300例。ASA1～2级，年龄20-36岁。随机分成正中入路组（A组）和侧入路组（B组）各150例。两组患者的临床资料无统计学差异（P0.05），具有可比性。 　　1.2麻醉方法 所有麻醉操作均由同一高年资麻醉医生执行。入室后开放静脉通道，快速静滴乳酸林格钠注射液500ml，监测血压，心电，脉搏氧饱和度并以鼻导管吸氧。产妇左侧卧位，双肩的连线及双侧髂棘连线与手术床垂直，大腿屈曲靠向躯干，头和颈向胸部弯曲，使腰椎屈曲。选择腰3-4间隙，常规消毒铺巾，A组选择脊柱后正中线上腰椎间隙为进针点，抽取2%利多卡因3-5ml行皮内，皮下，浅筋膜层，深筋膜层，棘上韧带与棘间韧带间隙浸润麻醉，以破皮针破皮后，再以硬外穿刺针垂直皮肤依次穿破皮肤、浅深筋膜、棘上韧带、棘间韧带，拔出针芯，针尾接上5ml玻璃注射器以测试压力的变化，继续进针穿破黄韧带，此时出现落空感，玻璃注射器的压力降低，提示进入硬膜外腔。若针尖碰到骨质，退针，稍稍改变针头方向，同上过程直至穿破黄韧带为止。B组选择脊柱后正中线旁开1-2cm的腰椎间隙为进针点，抽取2%利多卡因3-5ml行皮内、皮下、浅深筋膜、背阔肌筋膜浸润麻醉，以破皮针破皮后，再以硬外穿刺针与皮面成约700-800 依次穿破皮肤、浅深筋膜后，直接寻找黄韧带，直至穿破黄韧带，出现落空感，玻璃注射器的压力降低，提示进入硬膜外腔为止。然后以针内针（腰麻针）继续刺破蛛网膜，可见脑脊液流出。用3ml注射器抽取0.75%罗哌卡因2ml后抽脑脊液稀释至3ml，注入2.3ml-3ml，，退出腰麻针。然后在硬外针内往头端置入硬外导管，使导管进入硬膜外腔约4cm。退出硬外针，回抽无血及脑脊液，固定硬外管。若回抽有连续血液，再退出导管1-2cm或重新穿刺置管，直至回抽无血为止。然后让产妇平卧，手术床向左倾15度，以预防仰卧位低血压综合征。蛛网膜下腔注药后5分钟，若麻醉平面低于T8，在硬外导管内注入0.75%罗哌卡因4-8ml。开始手术。术后留硬膜外镇痛2天。 　　1.3观察指标 记录麻醉穿刺次数；穿刺时是否有易感、硬外管误入血管；术后第5天访视患者，询问是否有穿刺部位腰痛及疼痛程度；术后半年，按病历所记录产妇的电话行电话回访，询问是否有穿刺部位腰痛及疼痛程度。疼痛程度按：轻度：腰部有痛感，但不干扰注意力；中度：腰部有痛感，已干扰注意力，无强烈止痛要求；重度：腰痛有强烈止痛要求。 　　1.4统计学方法 采用SPSS16..0统计学软件进行分析，计量资料以（X+S）表示并行t检验，计数资料用X2检验，P0.05为具有统计学意义。 　　2结果 　　2.1两组穿刺成功率比较 一次穿刺成功率、二次以内穿刺成功率侧入路组均高