血管鞘内胃癌淋巴结清扫意义与风险研究.docVIP

血管鞘内胃癌淋巴结清扫意义与风险研究 　　胃癌在我国居肿瘤死亡第二位，根治性手术仍是其可能获得治愈的唯一方法，而淋巴结清扫是根治性手术的重点、难点和争议的焦点。虽然D2淋巴结清扫作为进展期胃癌的标准术式已被广泛接受，但对于术中血管鞘的处理目前仍存在较大争议。所谓胃癌血管鞘内淋巴结清扫是指在清扫动脉周围淋巴结时沿动脉外膜和血管鞘之间的薄层间隙为剥离界面，彻底切除血管鞘内外血管、淋巴、神经等组织，裸化血管使其脉络化和骨骼化，而鞘外清扫则保留血管鞘及其表面神经纤维，清除鞘外淋巴等组织。相关的提法还有脉络化和血管骨骼化淋巴结清扫术，但其定义和彼此间的界定尚不明确，为表述方便，本文将鞘内及血管骨骼化视为脉络化淋巴结清扫（VLND），而鞘外为非脉络化淋巴结清扫（NVLND）。部分学者倡导进行血管鞘解剖的VLND手术，认为VLND不但使得胃癌淋巴结清扫既彻底又便捷，能在不增加手术并发症的前提下降低局部复发率、提高胃癌患者生存率。但多数学者认为该术式仅增加了手术观赏性，并未提高根治效果，反而带来血管损伤的巨大风险，因此持反对态度并提倡血管鞘外清扫的VLND术式，到底孰是孰非，本文结合现有文献资料，就胃癌手术中行血管鞘内淋巴结清扫的意义与风险进行分析和展望。 　　1胃癌鞘内淋巴结清扫的意义 　　胃壁内各淋巴管网汇集成较大淋巴管后穿出胃壁，向胃大小弯汇聚，合成较大淋巴管，与胃的血管伴行，再汇入沿供应胃各区血管干分布的淋巴结群，而血管鞘是包缠这些动、静脉血管干并将其与周围分隔开的结缔组织。日本学者高桥孝首先报道了血管鞘的构成，证明了血管鞘膜层含有毛细血管、毛细淋巴管及神经组织等。随后，国内有学者采用免疫组化染色技术也进一步证实了这一观点[1]。因此，胃癌的淋巴和血管转移途径及直接浸润就可能侵袭血管鞘内的这些淋巴、血管和神经组织，尤其当胃癌发展至中后期，血管干周围有转移淋巴结肿大、融合，癌细胞浸透淋巴结包膜情况时，鞘内侵袭的风险增加，此时裸化血管干切除血管鞘的鞘内淋巴结清扫就可完整清除癌细胞可能侵袭的鞘内微小淋巴管、微小血管及神经和结缔组织等，从而提高根治性，降低局部复发率，改善胃癌患者的预后。全系膜切除术已成为结直肠癌的金标准手术，胃癌根治术也提倡网膜囊全切除。融合筋膜是结肠癌根治术中的正确平面。胃癌根治术中也一样。横结肠系膜由网膜囊后壁浆膜、第4层浆膜与横结肠系膜前叶形成的融合筋膜和横结肠系膜后叶构成，胃癌根治术时的正确剥离平面应该是横结肠的融合筋膜[2]。基于胃肠肿瘤外科的共同原则及系膜、网膜和筋膜的紧密关系，人们似乎还可以从研究血管鞘与筋膜的关系入手，诠释胃癌鞘内淋巴结清扫的意义。已知肾前筋膜和肾后筋膜分布在腹主动脉、下腔静脉、双侧肾脏及肾上腺的前后，在后腹壁外侧融合与腹横筋膜相延续。胚胎发育时期，腹腔动脉和肠系膜上动脉从腹主动脉发出后穿过筋膜，筋膜随之下移，包绕血管及分支，与血管隔着稀疏间隙，构成血管鞘，因此血管鞘实际为筋膜的延续。肿瘤细胞往往沿筋膜间隙扩散，但筋膜却是肿瘤浸润的屏障，即便肿瘤侵袭血管鞘，其与血管外膜的间隙仍是安全的，因此切除血管鞘的意义类似于完整系膜或筋膜切除。只是结直肠癌手术要求保留后筋膜，而就目前所知构成血管鞘的筋膜源于后腹膜的下筋膜，从这一点看，更加深入地血管鞘切除平面是否必要有待探讨。国内现有少量文献报道了胃癌鞘内淋巴结清扫的意义。彭建军等[3]采用免疫组化等方法对各期胃癌患者血管鞘标本进行染色处理，研究结果提示：血管鞘在胃癌转移过程中并非是天然屏障，在进展期胃癌标本中，鞘内出现了癌细胞，部分更晚期的肿瘤，在动脉鞘内还有癌细胞簇的存在。韩方海等[4]通过回顾性对比研究胃癌VLND与NVLND的手术时间、术中失血量、手术并发症及术后并发症等资料后发现，对于进展期胃癌，血管鞘内淋巴结清扫可提高患者术后生存率，而不增加手术时间和术后并发症，是安全的淋巴结清扫技术。陈镇武等[5]的类似研究显示，胃癌VLND手术组平均每例清扫淋巴结35.20枚，平均每例阳性淋巴结5.48枚，均显著高于NVLND手术组，因此认为血管鞘内解剖法可提高进展期胃癌的淋巴结清扫效率，且VLND组术后肿瘤复发率明显低于NVLND组，3年存活率显著高于后者。李国新[6]认为血管鞘间隙为定位和显露胃相关血管、完整清扫胃癌淋巴结创造了条件，是腹腔镜下胃癌根治术的重要技巧之一。总之，胃癌鞘内淋巴结清扫术既便捷又安全，不但可使手术解剖层次更加分明、术野清晰、手术便捷，也使胃癌根治更加彻底，有利于防止癌细胞残留、降低局部复发率，从而改善预后，对于血管鞘内转移阴性患者可以起到预防性清扫作用，对于转移者阳性患者可以达到治愈性根治的目的，是进展期胃癌手术应该遵循的原则之一[7]。但血管鞘毕竟是一层坚韧的结缔组织，如果非通过直接浸润方式侵袭而是由淋巴或血管途径转移