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三、原因分析方法-失效树分析法 失效树分析法(Fault Tree Analysis, FTA)广泛应用于系统灾害分析和安全分析,以及提高系统可靠性的一种设计方法 结构图由顶端事件、中间事件和基本事件构成 各事件用不同符号表示 分析的步骤 确定顶端事件 将引发顶端事件的因素分列各组 确定各事件的性质 确定各事件间的关系 连成失效树 卷扬机碾绞工人死亡事故 手与旋转中的机件接触 抢救不 及时 现场指挥监护未起作用 违章作业 指挥监护者失职 无指挥 监控 未看见 看见未 制止 整绳未停机 带手套 整绳 疏忽 蛮干 缺乏安 全知识 0.005 0.05 0.05 0.1 0.01 0.002 0.05 四、分析的思路 例:原因分析(续) 一九八六年二月在加拿大阿尔伯特省亨顿附近, 一列货车以每小时94公里的速度与以每小时78公里开过来的一列客车正面相撞,造成一起使23人死亡,财产损失达3000万美元的恶性事故。加拿大政府成立了一个调查委员会来调查这次事故。一名人类工效学专家被调查委员会请来帮助调查。调查结果表明虽然这次事故的直接原因是货车上的司机在开车时打瞌睡,撞了一个黄灯信号和一个红灯信号,但管理人员也有责任,因为司机的作息时间安排的非常不合理. 在事故发生的前一个月内,这个司机就未得到过好好休息,在出事前24小时内,这个司机只睡了四个小时.类似条件下的实验结果表明,在睡眠不足而工作又非常枯燥,工作环境不好的情况下,人的注意力很难长时间高度集中,不管是多么努力。这说明这些事故的真正原因不是工人工作不专心,而是因为作息时间不合理,司机没有休息好。 例:原因分析(续) 与人相关的事故发生的客观原因主要有以下几个方面: 机器的设计不符合人的能力与习惯,使人犯操作方面的错误。 例如,控制器一般向上运动是表示增加,向下表示减少。若某一控制器向下表示增加,向上表示减少。在平时,工人在操作这个控制器时, 他可能注意到这个问题,或犯了错误很快就自己纠正。在紧急时,他可能一下子就犯了错误,而且没有时间来发现这个错误。 再比如,汽车的油门与刹车,有的太靠近。平时刹车时,可以比较小心,不碰到油门。而在紧急状态时,可能忙中出错,一下踩着油门了。 环境与人的影响。 例如,光线不足,使人看错了仪表上的数字,然后根据这错误的信息作出错误的决策。 又如,噪音不大,工作人员没有听到警告信号等等。 对人的能力的错误认识。人的能力是非常有限的,不仅在体力上是如此, 在脑力方面也是如此,人不是一个百分之百的可靠系统,人犯错误是自然的,而不犯错误才是不自然的。因此我们对人犯错误应当有一个正确的认识. 人的错误与注意力 决定性错误 行动性错误 在信息处理或作决策时出错 在行动时出错 注意力不集中 主观或客观 人的错误 刺激 知觉编码 决策和反应 的选择 反应的 执行 注意资源 长时记忆 操作记忆 记忆 反馈 人的信息处理系统模型 感觉存储 差错防范与安全管理 基本原则: 3E – Engineering, Education, Enforcement 4M – Man, Machine, Media, Management 一、实行安全管理 建立健全的安全管理规则; 对安全装置,劳动保护用具以及其它防护设施作定期的检查; 安全教育。安全事故多数是由于操作人员的不安全行为和忽视安全的思想引起的。安全教育应与对操作人员的培训结合起来,这样更有效果; 调查,分析事故的原因,研究制定改进安全的实施对策; 在发生事故时组织救护与避难; 有关安全的重要事项的记录和各种安全资料的保存; 环境和设备安全改善。 具体采取以下的措施: 差错防范与安全管理 二、实行安全教育 三、机器保护装置 对于那些对人身安全有危险的机器装置等, 应安装保护设置; 增加保护设置, 有时需要增加成本, 或降低效率, 但正如我们前面谈到过的, 若能真正避免或减少事故, 特别是人身事故的发生, 这样做从企业的整体利益, 包括经济利益来看, 也是合算的。 四、符合人的特性 合理安排显示器和控制器的布局,便于信息的处理和交换。控制器及被控系统的运动方向,要符合习惯定型并协调一致; 显示器所显示的信息应保证监视人叫能迅速, 准确地得出结论; 适当应用颜色, 形状, 编码, 使操纵器便于区分, 并能醒目地标识其状态, 以便在任何情况下, 都能做出迅速的判断和操作五、安全措施。 事故防范与安全管理 五、安全措施 备用系统设施 人机并联系统 事故发生后,应有各种急救措施,如灭火器,紧急出口, 报警设置。 ---完 第十三章人机系统设计 人机系统的基本概念 总体设计的原则 系统设计的步骤 人机系统评价 系统可靠性与事故分析 5.1 系统的基本概念 5.1.1 系
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