妊娠期高血压疾病临床路径（2017年县医院适用版）.docx

PAGE PAGE 10 妊娠期高血压疾病临床路径 （2017年县医院适用版） 一、妊娠期高血压疾病（剖宫产）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为妊娠期高血压疾病（ICD） 入院后监测血压评估病情，适时终止妊娠 （二）诊断依据。 根据八年制第三版《妇产科学》（丰有吉主审，人民卫生出版社） 1．病史：妊娠前是否有高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病病史，妊娠期高血压家族史； 2.症状：此次妊娠高血压、蛋白尿、头痛、视力模糊、上腹部疼痛、少尿、抽搐等症状出现的时间和严重程度； 3.体征：水肿程度、体重变化情况、胎动情况； 4.辅助检查：血常规、凝血常规、尿常规、血生化检测：肝肾功能、电解质，24小时尿蛋白定量、监测尿量及眼底，超声胸腹水。胎儿特殊检查：超声、脐动脉血流、电子胎心监护； （三）治疗方案的选择和依据。 根据八年制第三版《妇产科学》（人民卫生出版社） 1.妊娠期高血压疾病诊断明确； 2.有入院指征； 3.征得患者和家属的同意。 （四）临床路径标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD妊娠期高血压疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院评估1-3 天，必须的检查项目。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、血脂、D二聚体、24小时尿蛋白定量； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）胎儿超声及脐动脉血流、胸腹水超声、心电图、眼底、24小时动态血压。 2.根据病情需要而定：头颅CT或MRI检查、腹部超声、超声心动图、X线胸片等。 （七）降压药物选择及MgSO4的使用时机。 1.根据八年制第三版《妇产科学》（人民卫生出版社）药物使用方法； （八）终止妊娠及期待治疗为入院第 2-4天。 1.严格把握终止妊娠指证。 2.期待治疗 3.正确使用降压药物。 4.合理并有指证的使用MgSO4。 （九）再次评估病情进展。 期待治疗7天后再次评估病情进展，如为重度子痫前期，需治疗3天后再次评估病情进展。 1.必须复查的项目：血常规、尿常规及凝血功能、肝肾功能、24小时尿蛋白定量、胎儿超声及脐动脉血流； 2.动态监测体重、24h尿量、头晕、头痛、恶心、呕吐、上腹部疼痛等自觉症状。 3.调整降压药物剂量，血压不低于130/80mmHg。 （十）出院标准 1.病人一般情况良好，胎儿已分娩，胎盘及胎膜完整。 2.产后血压平稳在正常范围内。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。 1.因妊娠其他并发症或合并症终止妊娠者。 2.产后后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 3.其他特殊情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。 二、妊娠期高血压疾病（剖宫产）临床路径表单 适用对象：第一诊断为妊娠期高血压疾病（ICD） 终止妊娠或期待治疗（ICD） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤12天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 向孕妇及家属交代病情 入院告知书 入院患者评估表 病重or病危？ □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □待产注意事项及处理 □三级医师查房 □向孕妇家属交待病情 □期待治疗 终止妊娠、时间及方式 签署输血知情同意书 签署手术知情同意书 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成术前准备 向孕妇及家属交代术前注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 产科一级护理常规 饮食 患者既往基础用药 自数胎动 监测胎心q4h 电子胎心监护q1-2/d 监测血压q8h 监测体重qd 必要时持续心电监护 临时医嘱： 血、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、D二聚体、BNP、感染性疾病筛查 24h尿量、24h动态血压、24h尿蛋白定量、胎儿超声及脐动脉血流、胸腹水超声、心电图、眼底、 长期医嘱: □产科常规护理 □一级护理 □饮食 □监测血压 监测体重 监测胎心 降压药物 长期医嘱： □产科常规护理 □一级护理 □饮食 □监测血压 监测体重 监测胎心 调整降压药物 临床医嘱 剖宫产术前准备 明晨禁食水 明晨留置导尿 常规备皮 抗菌药物皮试 备血、配血 必要时MgSO4解痉 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 尿液收集方法 宣教 监测血压、胎心及体重 监测尿量 宣教 监测血压、胎心