心力衰竭并心律失常治疗指南.ppt

心力衰竭并心律失常治疗指南 华北煤炭医学院附属医院 内科教研室 葛 庆 丰 教 授 心律失常患者可伴有频发、复杂 型室性心律失常并可能与猝死危险有 关，但几乎所有抗心律失常药物的临 床试验，都显示这些药物在心力衰竭 患者中可有效抑制室性异位心律但并 不降低猝死危险。 相反，由于这类药物负性肌力及 促心律失常作用可能是死亡率增高。 迄今尚未证实抗心律失常药物治疗可 显著降低总死亡率、改善心率衰竭预 后。 迄今尚未证实抗心律失常药物治 疗可显著降低总死亡率、改善心率衰 竭预后。 因此对无症状、非持续性室性及 室上性心律失常不主张积极抗心律失 常药物治疗，但下列情况例外。 1.心房颤动（房颤）： 房颤使心功能进行性恶化，并且 与心力衰竭互为因果使脑栓塞年发 生率达16%。有报道指出，心力衰 竭房颤复律后难以维持窦性心率， 且持续应用抗心律失常药对心功能 不利，因此，不主张积极将房颤纠 正为窦性心率。 但近年研究认为，纠正并维持 窦性心率可显著改善心脏功能，且 药物治疗的进步可避免抗心律失常 的心功能抑制， 故处理原则如下3点： （1）慢性房颤应可能复律并维持窦 性心率，复律并维持窦性心率药物 以胺碘酮首选，复律后继续胺碘酮 维持。 （2）对不宜复律或复律后难以维持 窦性心率的患者，必须使心室率降低， 并维持抗凝治疗，以尽可能避免脑栓 塞的发生。 降低心室率首选洋地黄（静脉或 口服），避免以降低心室率为目标使 用β—受体阻滞剂及钙拮抗剂。 对于房颤抗凝治疗至今仅有华法 林经临床试验所证实，其剂量及用法 与一般同，以使用国际标准化比值 （INR）维持在2～3之间为宜。 心力衰竭伴房颤患者中抗血小板药物 在预防脑栓塞发生中的价值尚未证实。 （3）阵发性房颤治疗药物与上同， 包括复律及维持窦性心率、降低心室 率等。 对频发的阵发性房颤也需抗凝治疗。 2. 持续性快速室性心动过速、心室颤 动曾经猝死复苏或室上性心动过速 伴快速室率或血液动力学不稳定者， 治疗原则与非心力衰竭者相同，包 括药物及电器械方法，应尽量避免 使用具有负性肌力作用的抗心律失 常药。 发作中止后，一般需要个体化给予 预防性药物治疗，用药选择见抗心 律失常药物选择。 3. 抗心律失常药物选择： Ⅰ类：钠通道阻滞剂，临床实验证 明这类药物可增加心力衰竭猝死危 险，除急诊短时应用外，通常不宜 用。 Ⅱ类：β—受体阻滞剂，临床实验 证明这类药物可降低心力衰竭患者 猝死并使总死亡率降低。但上述有 利作用并不直接与心律失常的抑制 有关。 Ⅲ类：延长动作电位时间，具有钾 通道阻滞作用的一类药物。 已用于心率衰竭心率失常治疗研究的 药物有胺碘酮、d—sotalol及 dofetilide三种。 GESICA(Grupo de Edtudio de la Insuficiencia Cardiaca en Argetina) 试验显示，在516例缺血或非缺血性 心肌病引起的心力衰竭患者中，在常 规治疗基础上观察两年，胺碘酮较安 慰剂可降低死亡危险28% （P=0.024），并能降低心力衰竭住 院31%（P=0.0024）。 CHF STAT(Congestive Failure： Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)试验显示，在674例缺血或 非缺血性心肌病引起的心力衰竭伴 无症状室性心律失常患者中，常规 治疗基础上观察45个月，胺碘酮较 安慰剂在所有原因死亡率上并无差 异（P=0.60）。 而在非缺血组中，胺碘酮在死亡率 及死亡和心力衰竭住院联合终点上 似有有利作用（P=0.07及0.08），并 有 LVEF的提高。 有关d—sotalol及dofetilide在心力衰 竭患者中进行的两项研究 [SWORD(Survival With Oral d—sotalol)和DIAMOND(Danish Investigations of Arrhythmia Mortality On Dofetilide)] 分别提示，有增加死亡或引起早期促 心律失常作用的危险。因此，相对Ⅰ 类及Ⅲ类中其他药物而言，胺碘酮可 抑制心律失常且并不增加死亡危险， 并具有潜在的对预后有益作用，因此 使心力衰竭心律失常药物治疗中较好 的选择。 胺碘酮通常剂量为0.2g每天3次， 口服5～7