张硕——粒细胞缺乏引发感染合并急性肝损伤.ppt

药历 肿瘤科 闻晶 讲者：张硕 带教药师：付曼曼 2014.12.11 粒细胞缺乏引起感染 合并急性肝损伤的病例分析 疾病简介 病例介绍 监护要点 主要内容 患者女，34岁，在院18天 2014年10月27日患者下午2-3点突然出现咽痛、头痛，肌肉酸痛，发热，体温最高39℃，门诊检查后以粒细胞缺乏合并感染性发热收入血液科。 患者2014年9月15日诊断甲亢，口服甲巯咪唑治疗1月余，半月前化验白细胞正常。 现病史 查体及检查 既往史 初步诊断 1.粒细胞缺乏 2.感染性发热 3.甲亢 化验WBC0.9×109/L↓,Hb129g/L Plt121×109/L 超敏C反应蛋白8.46mg/L↑ 肝，肾功能正常 病情介绍 病情介绍 急性粒细胞缺乏 急性粒细胞缺乏： 较中性粒细胞减少更为严重，系指突然发病，粒细胞严重减少（绝对值＜0.5×109/L），伴发热感染为特征的综合征。 发病机制： 免疫介导所致的药物反应——药物致敏导致患者体内产生抗中性粒细胞抗体，不仅使粒细胞迅速破坏，也可直接损伤骨髓中粒系细胞各个阶段，使之生成障碍，分布异常，最后导致粒细胞严重缺乏 常见病因： 药物反应、化学药物中毒、电离辐射、感染或免疫性疾病 甲巯咪唑不良反应：血细胞计数的改变（粒细胞缺乏）见于0.3～0.6%的病例。主要机制：药物直接毒性作用或免疫反应。常表现为口腔粘膜和咽部炎症、发热、形成疖。这些症状可能在甲亢治疗开始后数周或数月出现。在大多数情况下，它们能自然恢复。 菌血症简介 菌血症:病原菌入侵机体后进入血流,但不在血流中繁殖 败血症:是在机体的防御功能大为减弱的情况下,病原菌不断侵入血流,并在血液中生长繁殖,产生毒素,引起严重的全身中毒症状. 毒血症:病原菌在入侵的局部繁殖,细菌不侵入血流,只是其产生的毒素进入血流引起全身症状 脓毒血症:由于病原菌随血流播散,在全身多种组织或脏器引起多发性化脓病灶. 主要用药 升粒细胞 重组人粒细胞刺激因子 300U 皮下注射 抗感染 0.9%NaCl注射液100ml 亚胺培南西司他丁钠粉针500mg 1/6小时 静脉注射 补充能量 5%葡萄糖注射液500ml 维生素C2.5G 1/日 静脉注射 免疫抑制 0.9%NaCl注射液100ml 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 静脉滴注 人丙种球蛋白20g 静脉滴注 D1 10.27 D4 10.30 病情变化 亚胺培南西司他汀钠初始抗感染治疗 万古霉素 血培养汇报：草绿色链球菌停用万古霉素 使用人丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗 静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌 β 内酰胺类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟或头孢他啶。 包括头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦等单药治疗可以覆盖草绿色链球菌，可用于治疗有口腔黏膜炎的发热伴中性粒细胞缺乏的患者。 ——《2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》 监护要点1：人丙种球蛋白 FDA批准的适应症：1）ITP 2）原发性免疫缺陷病：3）川崎病：4）继发于慢性淋巴细胞性白血病的免疫缺陷病：5）HIV感染6）成人BMT 注射丙种球蛋白是一种被动免疫疗法。它是把免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，抑制自身免疫反应 与抗生素合并使用，可提高其对细菌性和病毒性疾病感染的疗效 FDA2013年黑框警告：无论采用何种给药途径，均可发生血栓形成，监测患者的凝血象。 一旦开瓶立即立即应用，保留不得超过4小时，未用完部分不得保留再用 除特别注明的制剂外，不能作静脉注射。否则会因IgG分子发生分解和聚合而引起类似过敏性休克的反应。 在使用前及使用中避免震荡及用力摇动以免产生泡沫破坏蛋白成分 血培养汇报：草绿色链球菌停用万古霉素 使用人丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗 D1 10.27 D4 10.30 D6 11.01 肝酶升高，发生急性肝损伤，病毒感染或感染后免疫机制所致 病情变化 亚胺培南西司他丁钠初始抗感染治疗 分类 药物名称 作用机制 解毒类 谷胱甘肽（古拉定） 与体内过氧化物和自由基结合，对抗过氧化物对细胞内蛋白质和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤 利胆类 熊去氧胆酸（优思弗） 是正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏