张岩-药物性肝损害的病例分析.ppt

药物性肝损害 及一例药源性爆发性肝衰竭患者的药学监护 沈阳军区总医院 临床药师 张岩 主要内容 第一部分 药物性肝损害介绍 1.流行病学 2.致病机理 3.常见致病药物 4.保肝药介绍 第二部分 病例分析 1.病例特点 2.病程与药学监护 3.小结 药物性肝损害的流行病学 所有药物副反应的6% 所有黄疸和急性肝炎的5% 非病毒性慢性肝炎的20%~30% 诱发爆发性肝衰竭的重要病因 药物性肝损害致病机理 药物性肝损伤分类 药物毒性肝损伤（可预测） ①肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关; ②可复制动物模型; ③发病率高。 代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 、四氯化碳、氯仿。 药物免疫肝损伤（不可预测） ①肝损害与用药量、疗程无关; ②不能复制动物模型; ③发病率较低； ④可有肝外组织器官损害的表现。 代表药物：苯妥英钠、阿奇霉素、氯丙嗪等。 常见致药物性肝损害药物 常见药物总结 预防原则 诊断标准 治疗原则 1. 立即停用造成肝损害的药物或可疑药物；加速药物排泄。 2. 根据致病药物选用特殊解毒药。 3. 适当使用保肝药物。 4. 加强支持疗法：卧床休息，高热量、高蛋白和低脂饮食。静补葡萄糖、维生素B族、VitC，同时维持水与电解质平衡。 5. 重症患者出现肝功能衰竭时，建议采用人工肝支持疗法；对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗。 常用保肝药总结 病例分析 病例特点 老年女性，55岁，身高160cm，体重70kg。 入院情况： 反复恶心呕吐、乏力2天，加重伴皮肤、巩膜黄染半天。血压最低89/56mmHg，脉搏128次/分。 既往史： 1周前有呋喃妥因服用史，2片3/日，共3天。 5天前因咽痛、干咳自服双黄连口服液，2支2/日，共服用3天，同时伴反酸烧心； 2天前患者无明显诱因出现恶心呕吐，进食逐渐减少，乏力大汗，昨夜体温37.5℃，自服藿香正气胶囊，症状改善不明显。 实验室检查： ALT 440U/L，AST 476U/L，总胆红素 64umol/L，直接胆红素 39.3μmol/L，肌酐 149μmol/L；白细胞 11.4×109/L，中性比 58.9%；血小板66×109/L； 血气分析： PH 6.97，BE -28.8mmol/L，Lac15mmol/L，GLU 9.2mmol/L； 腹部超声： 脂肪肝，肝脏改变；胆囊炎，胆囊周围液性暗区。 病因追查 1.呋喃妥因:其硝基是产生毒性的主要原因。常见不良反应有高尿酸血症，肺毒性，老年患者肝毒性，周围神经炎等。已有引起肝损伤报道。 2.双黄连口服液：引起不良反应的原因可能是双花中所含绿原和异绿原及其类似物质作为抗原进入机体，使机体处于致敏状态，引起变态反应。 诊断 1.暴发性肝衰竭; 2.急性肾功能损害; 3.乳酸酸中毒; 4.低蛋白血症; 5.血小板减少症; 6.脂肪肝; 7.胆囊炎.　 治疗方案 1.人工肝支持治疗： 血浆置换、CRRT交替治疗。 2.一般支持治疗： 足够的液体和维生素；足够热量; 积极纠正低蛋白血症,并酌情补充凝血因子; 纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 3.针对病因和发病机制的治疗： 免疫调节治疗；改善微循环药物及保肝药。 4.防止并发症： 肝肾综合征、感染的治疗 主要治疗药物 药学监护 1. 避免选用对肝肾功能损伤大的药物； 2. 联用两种以上经肝代谢的药物应适当减量； 3. 慎用影响凝血功能药物； 4. 行人工肝替代治疗的患者的给药时间的确定； 5. 不良反应监测。 病 程 经验总结 掌握易致肝损害药物 熟知药物致病机理 综合治疗，谨慎选药 精简用药，适当减量 不过分依赖保肝药物 凡药皆毒也，非止大毒、小毒谓之毒，虽甘草、人参不可不谓之毒，久服必有偏胜。 ——《儒门事亲》 治病 致病 Ⅰ相反应 直接排泄 Ⅱ相反应 酶抑制 酶诱导 免疫反应 苯巴比妥类：卡马西平、苯妥英钠、甲苯磺丁脲等 芳香烃类：二噁英、甲基胆蒽等 其他：利福平、安替比林等 抗菌药：甲硝唑、环丙沙星、红霉素、氯霉素等 其他：别嘌醇、胺碘酮、奎尼丁等 机体影响 1.疾病状态： 急性病毒性肝炎伴肝实质明显损害： 肝硬化时，侧枝循环建立；清蛋白合成的减少；大量腹腔积液；胃肠黏膜淤血、水肿。 2.年龄因素：儿童、老年 药物相互作用 1.CYP3A4抑制剂：他汀类、环孢素、酮康唑、红霉素、CCB等. 2.CYP2D6：帕罗西汀、利培酮、氯丙嗪、尼麦角林、曲马多、普罗帕酮、β受体阻滞剂、等 3.CYP2C9抑制剂：胺碘酮、华法林、氯霉素、西咪替丁、氟康唑、咪康唑、磺胺嘧啶、新诺