崔连珉.青岛）.ppt

7、如何进行限制性液体复苏 （1）限制性液体复苏液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好，不必将血压调整到正常值，只要到达80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制外科手术”治疗。 （2）正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液体复苏和抢救成功的关键。 （3）只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增加胶体液的比例。 （4）在液体复苏过程中，当早期输入液体总量1500 ～2000ml时，血压仍然不能达到80-90/50-60mmHg，表明内出血尚未控制，需快速明确出血部位，尽早施行控制出血的手术。 当血压上升后再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错失手术时机。 总之：损伤控制理念除早期集中用于严重腹部创伤病人外，现已逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科、烧伤科等；严重感染脓毒症等。 损伤控制外科（DCS） 小 结 损伤控制性手术（DCO） 损伤控制性复苏（DCR） 限制性液体复苏(LFR) * * * * * * * 代谢性 酸中毒 PH≤7.20～7.25 全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因 碱缺乏（BD）≥12～15mmol 是预测病人死亡的敏感标准 损伤控制外科分三个阶段： 第一阶段：救命手术 第二阶段：ICU复苏 第三阶段：确定性修复重建手术 3、损伤控制外科三阶段原则 即：采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。 包括3个方面： 1、控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 2、控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等 3、避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单 应在手术开始15分钟内决定是否实施DCO 包括： 恢复组织灌注（液体复苏 等） 呼吸机通气支持（纠正低氧血症） 复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置） 纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原） 纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物） 严重创伤病人之致死三联征 体温 不升 酸中毒 凝血 障碍 电热毯 变温毯 室温 暖风毯 呼吸气体保温保湿 输血输液加温器 温盐水冲洗 呼吸机支持 血气分析 CO2监测 容量补充 碱性药物 吸氧 血小板 血浆/凝血因子 纤维蛋白原 TEG等监测 凝血相 Hb Hct 凝血复苏 创伤性凝血病的发生机制包括： 凝血物质的丢失（失血） 稀释（扩容、输液、成分输血） 功能障碍（酸中毒、低体温、低钙等） 凝血复苏包括： 高危因素的识别 早期输血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物质和止血药物 纠正低体温和酸中毒 取出填塞物 全面探查 解剖重建 1、时机：第一次救命手术后24～72h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机 病理生理状态, 最佳条件为: (1)氧输送正常 (2)血液动力学状态稳定 (3)酸中毒纠正 (4)出血控制 (5)无威胁生命的其他因素存在 2、内容： （1）移去填塞 （2）探查、重建 （3）顺序：血管→泌尿→胃肠道 （4）关闭胸、腹腔：无张力 保护内脏免 受侵蚀 注意：DCS技术不可乱用，不能无限扩大其适应证 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心 DCS: 不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 Damage control surgery 损伤控制性复苏 三 本世纪初美军的阿富汗战争与伊拉克战争再一次推动了医学,特别是创伤学的进步。 进展之一就是美军创伤外科HESS 和 Holcomb上校对“损伤控制性复苏”概念与方法的提出（2006年）。 “损