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一例脑梗死患者的药学监护 汇报人：于鑫 时间：2014.03.20 主要内容 疾病简介 药学监护 治疗小结 疾病简介 概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，占全部卒中的70％～80％,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损症状。 临床表现 主观症状 头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。 脑神经症状 双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 治疗 急性期的一般治疗 脑水肿的治疗 1.甘露醇 2. 10%甘果糖（甘油果糖） 3.利尿剂 4.肾上腺皮质激素 5.人血白蛋白 急性期溶栓治疗 病例分析（病例资料） 患者，女性，65岁，因突发语言不能，右侧肢体无力3h入院。入院前3h，患者家属发现其突然语言不能，无自发语言，理解能力差，不能交流；并且右上肢抬举费力，右下肢行走拖步且右侧肢体无力渐加重，不能站立行走，右上肢无自主活动；左侧肢体活动如常。病来无意识障碍，无烦躁不安，未进饮食，无大小便失禁。 既往史：高血压病史8年，口服降压胶囊，血压控制良好。2型糖尿病史半年，平日口服阿卡波糖，将血糖控制在空腹血糖7mmol/L,餐后血糖8-9mmol/L。半年前脑梗死，平日口服阿司匹林0.1g/d，辛伐他汀20mg/d。 病例分析（病例资料） 查体：T36.5℃，R84次/分，P20次/分,BP 200/130mmHg。意识模糊，查体不合作，完全混合性失语，双眼向左凝视，右肢不能撑于床面，右上肢不自主活动，右侧腱反射阳性，右侧Babinski征阳性。 辅助检查：血分析检查（第1天）：红细胞计数3.34×109/L，血红蛋白108g/d，白细胞计数8.4×109/L，中性粒细胞百分比79.1%；血糖13.1mmol/L。CT检查（第1天）：左额颞顶叶大片低密度影，脑沟裂变浅，左侧脑室变窄。X线片检查（第2天）：两肺纹理增多模糊，以两肺下野为著。 病例分析（病例资料） 入院诊断： 脑梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、 阵发性心房纤颤，心功能Ⅱ级。 高血压病Ⅰ级，极高危险组 2型糖尿病 医师制定的治疗计划： 根据我国卫生部脑梗死的临床路径，入院后完善相关检查，治疗以抗血小板聚集、营养神经、保护脑细胞、脱水、抑酸、对症支持治疗。 药物治疗及药学监护 抗血小板聚集药物 患者入院后选用：阿司匹林+氯吡格雷+奥美拉唑 药师建议：停用氯吡格雷，单用阿司匹林加维生素C 氯吡格雷 奥美拉唑 CYP450 维生素C不仅可以通过抑制一氧化氮合酶保护胃肠道黏膜，而且维生素C的酸性环境有利于阿司匹林以原型的形式吸收，增加其生物利用度 药物治疗及药学监护 脱水药和利尿药：甘露醇+呋塞米 甘露醇的监护要点： 输注20%甘露醇的速度不宜过快，一般以10mL/min为宜 静脉滴注甘露醇的剂量不宜过大 应用甘露醇的过程中应适当补充水和电解质，及时监测电解质、肾功能 若出现少尿、无尿活血尿及肾功能损害，应及时停用甘露醇。 药物治疗及药学监护 呋塞米为加碱制成的钠盐注射剂，碱性较高，应用氯化钠注射剂稀释而禁用葡萄糖（弱酸性）稀释。 呋塞米的监护要点： 医嘱中：使用葡萄糖注射液作为呋塞米的稀释液。 药物治疗及药学监护 降糖药物 该患者有半年的糖尿病史，且发病前一直口服降糖药物，血糖控制良好；入院后血糖偏高，考虑为应激性高血糖 普通胰岛素静脉注射+三餐前皮下注射，血糖控制不佳 调整：给予甘精胰岛素和门冬胰岛素基础强化治疗同时口服阿卡波糖。 药物治疗及药学监护 抗感染药物 患者入院后第2天出现发热，T38.6℃，双肺呼吸音粗，肺底布满细小湿鸣；WBC16.4×109/L中性粒细胞百分比87.8%，考虑为肺部感染。 给予左氧氟沙星注射液未见好转，用药5天后痰培养汇报提示金黄色葡萄球菌感染，对左氧氟沙星耐药，改用注射用头孢呋辛。 头孢呋辛的监护要点： 二代头孢菌素，为时间依赖性抗生素，因此药物可通过增加给药次数来增加疗效，1日给药2次符合其药动学特点。患者为65岁高龄患者，肝肾功能减退用药剂量应为成人的2/3—3/4 应告知患者应用该药前后1周应避免饮酒及任何含有乙醇制剂的药物和食物，并嘱咐护士禁用乙醇擦拭，以免发生双硫仑样反应。 药物治疗及药学监护 抗心律失常药物：胺碘酮 胺碘酮的监护要点： 注射剂PH值偏酸性，对血管刺激性大，易引起静脉炎，静滴是应严格无菌操作，对于老年患者尽量选用中心静脉 。 应及时复查肝肾功能，尽量在临床毒性出现之前识别需要调整剂量的患者，若发生毒性及时停药处理。 阿托伐他汀钙、奥美拉唑通过P450酶