张岩-感染性心内膜炎的药学监护.ppt

感染性心内膜炎(Infective endocarditis) IE为心脏内膜面的微生物感染,有赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。 病因 急性——主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性——草绿色链球菌最常见 感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。 临床表现 发热——驰张性低热 心脏杂音——关闭不全的杂音 周围体征——微血管炎或微血栓包括：①瘀点；②脂（趾）甲下线状出血；③ Osler结节④ Janeway损害； 动脉栓塞——脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢 感染的非特异性症状 贫血——多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。 脾大——病程6周的患者 诊断标准 血培养阳性，可诊断本病。 超声心动图检出赘生物可明确诊断 提示细菌性心内膜炎的临床表现，如 发热，心脏杂音 贫血，血尿，脾大，白细胞增高 伴或不伴栓塞 抗感染治疗 由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。 抗菌药使用原则： ①选用杀菌剂，如青霉素、头孢、氨基糖苷、万古霉素等。 ②尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗。 ③剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。 ④疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。 根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。 病例分析 患者39岁男性，身高172cm，体重69kg。 现病史：30余天前患者出现反复发热，最高体温达39.0℃，伴寒战，阵发性咳嗽，夜间平卧后明显，咳黄、白痰，上2层楼即明显气喘，阵发性心慌，腹胀，进食差，曾于解放军第211医院住院给予哌拉西林舒巴坦联合万古霉素静滴约20余天，美托洛尔控制心室率，治疗期间体温仍间断升高，病情不稳定，10余天前间断出现下肢疼痛可自行缓解，下肢可见红色结节。近段时间以来，尿少，大便正常。24小时动态心电图回报异位心律，快速心房颤动. 既往史：患者4年前因“二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全”于我院行心脏瓣膜置换术，术后恢复良好，平素口服华法林3mg，1/日。 2年前出现房颤。去年因“感染性心内膜炎”两次入院。否认“心肌炎”、“肺炎”、肾小球肾炎等疾病史。否认药物、食物过敏史。 初步诊断： 1.感染性心内膜炎 2.二尖瓣、主动脉瓣置换术后、三尖瓣关闭不全 3.心律失常-心房颤动 初始治疗药物 第三天 患者一般状态较差，仍有发热，最高38.6度，咳嗽、咳白色粘痰，夜间为著。饮食、睡眠差。昨日患者出现一过性腰部疼痛，较剧烈，自行缓解，行超声检查未见明显异常。左下肢新生5cm左右红色结节，压痛阳性。多次行血培养未见致病菌。 万古霉素： 对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，尤其是对青霉素头孢菌素类过敏者、或使用其他抗生素后无效的感染(如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等)患者； 静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间至少在1小时以上。 注意该药的耳毒性、肾毒性，注意监测肾功能。 第四天 患者昨日换用万古霉素及美罗培南后体温正常，自诉偶有咳嗽，较前明显减轻。无明显气短，尿量2500ml。 查体：结节较前好转。 检验：今日肝肾功及电解质回报大致正常； WBC3.9 10^9/L↓；INR1.25。 继续给以足量抗感染对症治疗，给以华法林抗凝，待血凝达标后停用低分子肝素。 华法林 药物特点： 生物利用度达100%，进食对吸收无影响，健康人达峰时间为90分钟 蛋白结合率98-99%，半衰期为36-42小时，抗凝作用发生在治疗后2天，而抗栓作用发生在治疗后6天。 在肝脏中储积，经肝脏P450酶系代谢，注意药物相互作用 使用注意： 应固定服药时间，如有漏服可在当天补上或在第二天继续用药； 饮食注意：葡萄柚、芒果增强抗凝效果；富含维生素k的食物，如酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜降低抗凝作用。 华法林剂量调整： 目标INR：2-3。可与肝素合并使用至INR达标后2天。 住院患者用药第3天测定INR： 若INR1.5，应增加0.5mg； 若INR1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR； 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg。 监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。 第十天 患者一般状态尚可，无发热，偶咳嗽、无痰。饮食、睡眠可。昨日24小时尿量约1800ml，心衰缓解。INR值2.73 。 昨日心外科会诊意见：患者诊断明确，感染性心内膜炎、瓣周漏，患者病情较重，现病情相对平稳，转至心外科再次手术。