冯学成-结肠癌.doc

教学药历格式 建立人： 王政 姓名 冯学成 性别 男 出生日期 1934年 2月3日 住院号 746226 住院时间 2016年 10月 25日 出院时间 2016年 15月 8日 籍贯 北京 民族 汉 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 163 体重(kg) 60 体重指数 20.7 血型 血压mmHg 125 / 85 mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无烟酒等不良嗜好 主诉和现病史： 主 诉：间断性便血伴大便性状改变半年，加重10天。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现间断性便血，大便呈绛紫色，无腹痛、腹泻，无里急后重，便意频繁、排便不尽感，无恶心呕吐，便后无心悸头晕，大便形状正常。未予重视，未做特殊治疗。10天前，便血频繁，大便颜色加深，呈暗红色，偶感便后头晕，其余症状如上。就诊于仪陇县人民医院行结肠镜检查示：距肛门50cm可见溃疡型新生物，累及全周。取组织活检病理示：结肠腺癌。为行进一步治疗，以结肠癌收入我科自发病以来，神清好，精神好，睡眠好，饮食减少，大便如上述，小便正常，体重约减轻5Kg。 查 体：体温36.2℃ 脉搏75次/分 呼吸20次/分 血压125/85mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常,神志清楚，查体合作。腹部平坦，未见肠型蠕动波，触诊腹部柔软，无肌紧张，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音可，3-4次/分，未闻及气过水声及高调金属音，未闻及血管杂音。膝胸位,膝胸位,肛门周围未见异常，肛门括约肌紧张度可，进指约7cm，未触及异常肿物，退出后指套无血染。 电子肠镜检查（2016-10-12，外院）：距肛门50cm可见溃疡型新生物，累及全周，不能继续进镜，活检质脆易出血。退镜距肛25cm、20cm、10cm分别见大小约0.5*0.6cm、0.4*0.5cm亚蒂息肉及直径0.4cm片平息肉。组织病理（2016-10-15，外院）：结肠管状腺癌 既往病史： 平素健康状况良好； 否认高血压病、糖尿病、心脏病史。无肝炎、结核及其他传染病史。预防接种史具体不详。无外伤史。2011年行双膝关节镜手术。无输血史。 既往用药史： 不详 家族史： 子女体健。否认家族中遗传病史，否认家族肿瘤病史。 伴发疾病与用药情况： 2016-10-31（入院第7天） 根据术后诊断，患者“前列腺增生”明确，且腹部压痛明显，给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊对症治疗，改善良性前列腺增生所致的排尿困难等症状。 过敏史： 否认药物过敏史 药物不良反应及处置史： 未发现不良反应报告 入院诊断： 结肠腺癌 慢性浅表性胃炎 前列腺增生 双膝关节镜术后 出院诊断： 降结肠癌（T3N1M0） 慢性浅表性胃炎 前列腺增生 双膝关节镜术后 初始治疗方案分析： 治疗要点： 1、术后预防性应用抗生素，防止感染发生，密切监护患者血常规。 2、维持患者水电解质平衡，酌情给予肠外营养治疗。 3、对症治疗，改善患者呼吸状态。 治疗药物： 注射用埃索美拉唑钠 40mg/支(自费) 40 mg iv bid 吸入用异丙托溴铵溶液 0.5mg2ml 0.5 mg 雾化吸入 bid 氯化钠注射液 (大冢)0.9%10ml 0.09 g 雾化吸入 bid 盐酸氨溴索注射液 15MG2ML 2 支 iv bid 二羟丙茶碱注射液 0.25G2ML 250 mg iv bid 注射用头孢呋辛钠 750mg/支 3 支 iv.gtt bid 羟乙基淀粉注射液 500ml/袋 500 ml iv.gtt qd TPN 葡萄糖注射液 (双鹤)10%500ML 2 瓶 TPNiv.gtt qd 甘油磷酸钠注射液 216MG10ML/支 1 支 TPNiv.gtt qd 多种微量元素注射液(II) 10ML/支 1 支 TPNiv.gtt qd 胰岛素注射液 400IU*2支/盒 40 IU TPNiv.gtt qd 门冬氨酸钾镁注射液 10ML/支 4 支 TPNiv.gtt qd 丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml20g 1 瓶 TPNiv.gtt qd 葡萄糖注射液 (双鹤)50%250ml 1 瓶 TPNiv.gtt qd 复方氨基酸注射液(18AA-II) 8.5%250ML 4 瓶 TPNiv.gtt qd 中/长链脂肪乳注射液(C8-24) 20%250ML/瓶 1 瓶 TPNiv.gtt qd 氯化钾注射液 15%10ML 3 支 TPNiv.gt