室上速的射频治疗.ppt

消融策略-消融能量 放电输出功率由旁路的位置和大头电极的稳定度来选择：在室侧消融，稳定高时输出应小，一般20W；房侧消融稳定差时输出应大，一般40W 温控电极：一般预设温度：60~70℃，功率在50~100W 消融策略：消融成功的标志 靶点图确认后一般先采用10s试放电，若试放电已阻断旁道，则加强放电60~90s。 在右侧旁路，放电时间可适当延长至20s 消融中旁道阻断 消融中VA旁路被阻断，AVRT终止 消融后再次进行EP 检查 窦性心律：窄QRS波 心室起搏：可将房室结逆传，但无经旁道逆传现象 心房起搏：评价房室结传导功能，若还存在房室结双径，则继续消融 随访。。。 总结 AVNRT及AVRT均为折返性心动过速； 射频消融治疗AVNRT及AVRT成功率高； 需进行电生理检查明确心律失常类型，标测靶点图，进行消融治疗； 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱之间的三角区，称 ?? 右心房和右心室的内腔 Koch三角。Todaro腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构，它向前经房室隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。此三角为心内直视手术中的重要标志，用以指示房室结的位置所在，以防术中损伤。此外，在行心导管检查时，在此三角区过分刺激，可引起心率失常。 * 旁路形成是发育过程中遗留的。在胚胎早期，房室心肌是相连的。发育过程中，心内膜垫和房室沟组织形成中央纤维体和房室环，阻断了房室间心肌的联系而只能通过房室结传导，保证正常的传导途径。但有时遗留一些散在的房室间相连心肌，则成为异常房室旁路。经心电图检测，房室旁路的发生率0.1‰~3.1%。房室旁路和某些先天性心脏病有关，特别是常与三尖瓣的Ebstein畸形合并发生。在Ebstein畸形的患者中，10%有解剖学的右侧旁路，而且多旁路者常见。左侧旁路的预激患者，很少伴有器质性心脏病。 * “全或无特性”绝对不应期之前以相对不变的速度传导，在达到绝对不应期后，则不发生传导。 * 因在左心系统进行消融，为避免外周动脉栓塞，应给肝素抗凝，开始3000~5000U，以后每小时追加1000U，经动脉逆行进左室，要“弯进直出”的原则 * 心肌组织加热55℃以上，持续30s即可产生不可逆的损伤，因而一般情况下加强放电60s已达到目的，但若大头电极不够稳定，可以延长至90s或更长时间。 * 消融方法1 影像解剖法 主要是通过影像解剖标志来选择消融靶点 射频放电首先从CS口下缘的水平开始，逐点由下向上，但至多不能超过希氏束电位记录处。 解剖定位：Koch三角 消融方法2 电解剖法 以希氏束和CS电极导管作为解剖标志，利用心内电图的特征来指导慢径消融。常采用右前斜位。 AV比例0.5~1（小A大V） 如何标测慢径 A:V比例（1:4），即小A大V 消融时确保消融电极上无His信号 右前斜位，可见慢径电位 慢径电位：早于His电位 黑色箭头所指：慢径电位 红色标线所示：慢径电位早于His 右前斜位下影像解剖法和电解剖法改良房室结慢径示意图 影像解剖法改良慢径 电解剖法改良慢径 射频功率及放电方法 建议温控消融，预设温度：55~60℃，最高放电功率40~50W； 如果为非温控导管，建议根据消融导管贴靠程度选择功率15~40W； 放电15~30s，无交界性心律出现者应重新标测； 放电过程中出现交界性心律，并逐渐减少是消融成功的间接指标； 放电时间一般在60s以上。 注意-应立即停止放电的情况 要保持消融电极的稳定，电极移位； 交界区心律频率过快提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生室房阻滞； VA阻滞，是指交界区心律时VA间期明显延长或A波脱落； PR或AH间期延长，应立即停止放电。 消融终点的判断 持续性A2H2跳跃，但使用异丙肾上腺素后不能诱发AVNRT 持续性的房室结折返性回波，试着诱发AVNRT，使用异丙，S1S1，S1S2刺激诱发 可接受的终点： 完成慢径的消融（无跳跃，无折返） 不能诱发AVNRT，持续性AH跳跃伴最多一个折返 2. WPW 综合征及AVRT 1893年首次被Kent提出在房室结之外尚存在前向传导功能的组织存在； Wolff，ParkinsonWhite于1930年首先描述了有QRS波形态异常和阵发性心动过速的短PR间期综合征，又称为WPW综合征。 在先天性心脏病中更常见（Ebstein’s） 旁道形成 发育遗留问题； 中央纤维体和房室环为电绝缘性组织，阻断了房室间心肌的联系； 房室旁路是由于纤维瓣环未完全闭合，出现房室之间的肌肉连接所致； 右侧旁路发生率低于左侧旁路。 预激旁路电生理特征 房室旁路：“全或无”传导 传导特性： 双向传导：窦律时心室预激的