儿童口腔病历的书写.ppt

实习内容 一.儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤 二.讲解如何填写“儿童口腔检查表” 三.举例讲解病历书写方法 四.根据所给的病例，完成一份儿童口腔病专科病历及填写“儿童口腔检查表” 一、儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤 (一)询问家长以下内容并记录填写病历 问诊(inquisition)：患儿及监护人 1.患儿的一般情况 包括患儿姓名、性别、年龄、民族、住址、电话、邮编。监护人姓名等。 3.现病史(present history) 是病史的主体部分应仔细问清楚疾病的发生、发展、以及演变过程 例如：五天前，患者左上后牙开始疼痛，冷刺激加剧，伴有放射痛，三天来变为闷胀痛，伴有牙龈的肿胀，自服消炎药无好转。 4.既往史(past history)及 家族史 (family history) 1.系统性疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病 　 2. 家族遗传史，传染性疾病等 (二) 口腔检查的内容和要求 1.检查前的准备 (1).医生的准备 (2).患儿的准备 (3).器械的准备 (4).牙科椅位的调节 5 触诊 触诊(palpation):是医生用手指触摸或按压病变部位的一种检查方法。  1.口内触诊（牙龈压痛、肿胀范围及波动感、肿物范围、边缘及活动度等）  2.颌面部触诊 6 咬诊 咬诊(biting):医生检查患儿咬合运动时确定咬合关系是否正常，有无咬合痛、有无早接触和牙合干扰的方法。 1.空咬法 2.咬实物法（先健康牙后患牙） 3.咬合纸法或咬蜡片法 8 牙髓活力检查 牙髓活力检查(vitality test of the pulp):是应用冷、热、电等物理因子刺激牙髓，再根据牙髓反应来判断牙髓活力状态的检查方法。 1.冷测法 2.热测法 3.注意事项（假阳性和假阴性） 儿童乳牙和年轻恒牙的牙髓对外界刺激不敏感。 透照检查 透照检查(transillumination):是将发光装置的强光源置于被检牙齿的舌（腭）侧或唇（颊）侧照射牙齿，利用牙齿光度的不同来区别正常牙体组织和病变牙体组织的检查方法。 染色检查 染色检查(the use of dyes):是用染料对病变组织进行染色，根据其着色程度来判断牙病的方法。例如：软龋的检查，菌斑的检查，等等。 （四）咬合情况：正常，对刃，开牙合 ，反牙合。见下图。 （十二）牙龈出血：Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度 Ⅰ度＝龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血 Ⅱ度＝牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或血肿，探诊后点状出血 Ⅲ度＝牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢出在龈沟内 Ⅳ度＝牙龈呈重度炎症，不但有色的改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟 （一）牙位记录方法 牙位记录方法包括部位记录法、国际牙科联合会记录法、通用编号记录法。 部位记录法 1.乳牙列 （1）用英文字母记录 （2）用罗马数字记录（临床常用） 2.恒牙列（用阿拉伯数字记录） 3.替牙列 （1）罗马数字和阿拉伯数字记录 （2）英文字母和阿拉伯数字记录 国际牙科联合会记录法(十位数表示部位，个位数表示牙位）在计算机普及的今天，其使用已经日趋普遍。 1.恒牙列 2、乳牙列 3.替牙列 通用编号记录法(universal numbering system)：因为其难以记录和理解，临床上极少应用，主要用于科研。 1.乳牙列 2.恒牙列 3.替牙列 （二）病历书写的内容