临床应用基础课教学课件.ppt

内镜止血治疗 内镜下静脉曲张套扎术(Endospic varicesligacion,EVL) 内镜下硬化剂注射(endoscopic injection sclerotherapy,EIS) 内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH胶(如?2氰基丙烯酸酯)目前不推荐用于食管静脉曲张的治疗。 套扎器治疗 食管静脉曲张出血 静脉曲张套扎术 Case 1 2013.11.14 第一次套扎 2013.12.27 第二次套扎 2014.12.9 复查 2015.3.20 复查 妹妹 姐姐 重度EV 预防套扎 两姐妹EVL 治疗 胃癌术后 门脉高压反复出血 控制活动性出血 气囊填塞： 仅作为临时性急救措施 有效压迫：0.5kg重物牵引，先胃囊150－200ml，食管囊80－120ml 防止窒息：卧位或头向一侧；气囊上滑，填塞窒息（剪断导管、迅速排气） 压迫时间：12h放气10－20分钟，出血停止24h放气，压迫72h 气囊放气后再出血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险 病例 患者，男，39岁，大学教师 4天前起无痛性糊状黑便，每天1-2次，每次量约200G，无发热，无腹痛腹胀腹泻，无恶心呕吐，无呕血，未予重视。1天前患者出现头晕乏力，尿量减少，但无头痛晕厥及胸痛等，来我院急诊。自病以来体重无明显减轻。 查体温37.1°C，脉搏129次/分，呼吸25次/分，BP118/60mmHg；神清精神软，贫血貌，心肺阴性，腹软，无明显压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。???? 查血红蛋白5.6g/dl，白细胞14.9x10^9/L，血小板151x10^9/L，中性粒60.1%；予抑酸、补液、备血等对症支持治疗后复查血常规：血红蛋白4.2g/dl。??????? 终末期医疗照顾（临终医护） 临终关怀的发展历史 临终关怀（Hospice）运动始于英国的圣克里斯多费医院。英国护士桑德斯（Cicell Saunders）在她长期从事的晚期肿瘤医院中，目睹垂危病人的痛苦，1967年她创办了世界著名的临终关怀机构S.T.Christopher’s Hospice 1988年创建了中国第一个临终关怀研究机构—天津医学院临终关怀研究中心 1996年召开“全国死亡教育与临终关怀学术研讨会”，创刊《临终关怀杂志》 基本判断（评估） 疾病治疗措施无效、病情不可缓解、器官功能进行性衰退，预期6个月以内离开人世 有提高生存质量、减轻肉体精神痛苦需求 不能延长终末期、也不提供“安乐死” 提供的医疗措施能够满足患者和家属的愿望，但需防范可能被告谋杀或协助自杀 必须有准备提供医疗以外的社会服务和法律援助，并考虑经济上的支付水平 基本处置 由有威望被信任者以同情和关怀的方式宣布进入终末期并告知病人（亲属）实情，肯定过去的共同努力及无可奈何的寿限 得到终末期需求和医疗授权有关法律文件 给予提高生存质量、减轻痛苦的对症治疗 对患者及家属开展循序渐进地死亡教育，分别提供法律、经济等社会援助 准备死亡管理 基本措施 承诺可以控制所有症状，减除患者恐惧 需查找症状原因采用对因处理来缓解症状（如呕吐是高钙？颅内高压？胃肠梗阻？） 如果查因会增加痛苦应该放弃，不能为了查因拖延治疗，可以采用综合措施控制 不再考虑采取措施的可能毒副作用和长期影响问题（如成瘾、放疗病等） 常见症状的控制措施 疼痛：NSAID、吗啡、加镇静剂 呼吸困难：去因（抽水等）、通风吸氧（安慰剂）、中枢抑制（肌松） 厌食：小剂量皮质激素、胃复安、酒精饮料、随时提供少量希望食物 恶心呕吐：去因（降钙降颅压胃复安）、中枢镇吐（丙氯啦嗪等） 便秘：一次性聚二乙醇+便塞停，持续乳果糖；对抗麻醉剂便秘需用刺激性通便药；必要时盐水灌肠 褥疮：2小时翻身、气垫、翻身床；翻身痛苦可放置导尿管 精神调整：抗抑郁、抗焦虑、安眠、催醒 丧别：应激、悲伤、“卡塔”声、尊严维护 社会与法律援助 临终护理经费支持证明 临终照顾与“安乐死”的说明资料的提供 临终医疗原则和可能采用的措施告知文件 死亡管理程序： 家属确认事务（死亡地、通知人、领取死亡文件及尸体处理） 医生确认事务（死亡、签署发布死亡文件、通知有关部门、依法处理尸体） 终末期处置应避免 未尽告知义务、未签署有关文件即提供临终医疗服务 已签署临终医疗服务，在执行措施时重复说明措施可能的毒副反应 对患者及家属提出的协议以外的医疗需求或改变协议原则采取新的医疗措施（如提供新药试验） 对于清醒患者采用置管等有明显不适的措施；对厌食患者给于静脉高营养等 对于提出的能明显改善患者生存质量，确实能减轻痛苦的措施不问（如少量多次输血、骨转移瘤放疗等） 课后作业 在临床实践中收集2个病例诊疗经过，内容与课程一致，形成完整的病历。 在获得学分前上交，并写