医疗纠纷鉴定问题研究医学课件.ppt

一般情况 本组82例资料中因分娩及手术引发的纠纷更为多见，各种导致纠纷的案由及其相应例数与所占比例分别为：产后大出血14例；新生儿损伤（包括新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿肢体骨折和臂丛神经损伤）11例；产科并发症9例；产科用药5例；病理妊娠4例；分娩方式选择3例；妇科手术25例；人工流产9例；异位妊娠9例。 （1） 违反了妇产科有关专业的诊疗常规和规章制度，其诊疗行为未达到与其资质相应的水准和相应专业要求的学识及技能要求。如手术指征或方案选择不当4 例； 未确诊宫内孕即行人流术或人流术后未确诊是否为妊娠物致宫外孕漏诊、误诊6 例；产程中监护不严致新生儿脑病8 例等。本组共49 例纠纷存在医疗技术缺陷，占59.76％. （2）未尽到“风险预见和回避义务”。如产后大出血未预见到有胎盘残留的可能而贻误病情的2 例；术中（或术后）发现器官损伤、未能及时采取相应措施补救者9 例。这些均属医方应预见到可能会出现的损害结果而未采取应有的回避措施，因此也被认定为有过失。 （3）未尽到“转诊义务”。如县级和乡镇级医院，因为医疗技术水平低下对患者造成损害后果而导致纠纷的案例有41 例，占50％，表现在医方未考虑到自身的能力和设备水平，未及时把具有一定难度的手术或一些高风险病人转院，结果出现严重手术意外或病情延误而需承担责任。 （4）未尽到“告知义务”。本组由于医患交流不足导致的15 起纠纷均为医方未尽到“告知义务”，占18.29％，主要是术前对可能的严重后果或对手术相关风险告知不充分等。 产科鉴定案例分析 作为内部文件提供，不得复制外传。 （一）羊水栓塞： 五、分析说明 根据现有材料，并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下： （一）关于被鉴定人王洁所患疾病的诊断问题 被鉴定人王洁因“停经9+个月,孕3产1”,在北京安贞医院产前检查发现乙肝“大三阳”于2007年10月24日入住北京A医院，入院诊断：“1.孕3产1，孕38+1周，头位，待产。2.乙肝病毒携带。3.妊娠糖尿病。” 2007年10月26日，行子宫下段剖宫产手术。手术中，在“人工破膜，羊水清，吸出400ml时”，“病人突然出现呛咳，大叫一声，颜面青紫”后呼吸、心跳停止，意识丧失，同时伴有阴道大量出血、DIC等表现。 经请专家会诊、讨论，我们认为，被鉴定人王洁上述临床过程符合急性羊水栓塞之诊断。 被鉴定人王洁经抢救存活，但目前遗留最小意识状态、四肢瘫。考虑其缺血缺氧性脑病之诊断成立，此为羊水栓塞的不良后果 （二）关于北京A医院医疗行为的评价 审查现有病历资料，北京A医院存在如下医疗过失： 1.剖宫术术前对被鉴定人王洁病情了解不全面 A.被鉴定人王洁于安贞医院产前检查期间已存在妊娠糖尿病，该病历资料在入院前患方已向医方提供，且A医院在入院后亦明确诊断其为妊娠期糖尿病，但对被鉴定人王洁入院后血糖监测及管理不够全面。 糖尿病人易发生低血糖，被鉴定人王洁术前一天（25日下午2：32分）血糖结果为8.23mmol/L,当晚未进食，手术当日早起未进食，手术时间为中午12时左右，分析其已处于低血糖状态。但该院对此未予以监测。 B.被鉴定人王洁于安贞医院产检时（27+周起）存在尿蛋白阳性，原因为糖尿病肾损害还是妊高症，现安贞医院部分病历资料缺失，无法明确诊断。 北京A医院针对此情况没有给予明确诊断，反映出该院对被鉴定人王洁病情重视不够，进而，该院选择剖宫产的方式终止其妊娠，缺乏足够的依据。 注意义务 2.该院对被鉴定人王洁手术方式及分娩时机选择欠妥当 被鉴定人王洁为经产妇，1997年曾阴道分娩一4200克新生儿，本次评估胎儿为4000克，仍有阴道分娩的机会，但该院对此问题没有充分告知患方，使得患方一定程度地丧失了选择权。同时，目前医方答辩称因被鉴定人患有“妊高征”而存在手术指征，缺乏客观依据的支持。 被鉴定人王洁在入院后并无产兆，检查显示血糖高、血压高，此种情况，一般应对患者给予适当调整。但该院仓促手术（术前服降压药血压仍为160/100mmHg），其医疗行为存在缺陷。 同时，该院术前讨论流于形式，三位讨论者均未参加手术的实施，属医疗不当。 3.该院在被鉴定人王洁发生羊水栓塞后，未优先使用抗肺动脉高压药物，用药程序欠妥当，与复苏成功的时间较晚有一定关联。 4.该院病历记录不详细，尤其是手术、急救过程记载不详细。同时多处病历存在错误、矛盾之处（如出血量的记载前后不一致），给我们正确认识本例被鉴定人王洁当时的病情带来很大的困难。 违法性 注意义务 病历 告知 本例被鉴定人王洁发病类型属于猝死型，起病凶险急骤，救治难度极大。应该说，王洁作为孕产妇，有发生羊水栓塞之可能性，随机性在其发病中占有很大的比例，同时，一旦发生羊水栓塞，就决定了预后差的一般结果；而上述情况不能认为必然是医疗过失所致。 同时，作为羊