快速康复外科与临床营养治疗课件.ppt

专业营养　迈向健康 专业营养　迈向健康 临床营养服务专家 快速康复外科与临床营养治疗 临床营养服务专家 1 2 围手术期规范临床营养诊疗流程 3 快速康复外科发展动态 优化围手术期管理要点 4 快速康复外科发展动态 * 背景：肝胆外科、胃肠外科、普外科，心胸外科手术创伤打击，会引起机体应激反应，从而引发高分解代谢增加，并发症发生率增加，免疫功能受损，创伤修复延迟，术后康复期延长，住院日延长及医疗费用增加。如何从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，降低并发症发生率，促进术后重要器官功能的恢复，缩短术后康复期，早日出院和医疗费用的降低？ 欧美国家从八九十年代起，开始就如上问题进行理论与研究，并进行临床实践探索，核心成果理念： 将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。 快速康复外科计划实施的临床价值： * 1、降低手术风险，降低医疗风险； 2、对免疫功能、各器官功能有保护及促进作用； 3、早期恢复胃肠蠕动功能，增强心血管功能； 4、减少并发症，缩短住院时间； 5、总体减少治疗费用，提高患者满意度； * 一、术前管理 二、术中管理 三、术后管理 快速康复外科优化围手术期管理要点 一、术前管理 * 1、术前口服碳水化合物进行代谢准备: 传统观念认为, 术前10~ 12 h 应开始禁食, 胃肠道手术禁食时间更长。 欧美国家现代麻醉学指南表明,减少术前禁食时间，进行代谢准备，可以减少术后胰岛素抵抗, 缓解分解代谢,减轻应激高血糖， 甚至可以减少术后的住院时间。有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应。 术前10 h喝12.5%的碳水化合物饮品800ml, 术前2h喝400ml。 2、术前肠道准备: 过去我们在行结直肠手术, 病人前1 d, 有时甚至术前3 d 就开始完全禁食, 并通过口服泻剂或灌肠等进行机械性肠道准备。 现代外科认为, 行胃肠、肝胆, 甚至结直肠手术时, 无需常规行肠道准备。术前可摄入少渣短肽型、全营养素型流食类特殊医学营养配方，这样可减少病人液体及电解质的丢失; 并不增加吻合口漏及感染的发生率。 仅在有严重便秘或需要术中进行结肠镜定位的病人中, 行术前肠道准备。 术前管理 * 3、针对术前营养不良的病人, 只要符合下列标准之一时, 就应该进行术前营养支持: 1）无肝、肾功能异常, 血浆蛋白水平低于30g/ L; 2）6 个月内体重下降超过10 % 以上; 3）体质指数( BMI ) 18. 5 kg / m2 ; 4）客观总体评分( subjective global assessment, SGA) 为C 级。 营养支持时间：术前2周，改善整体营养状况，纠正体重与白蛋白指标，综合评价手术风险，医疗风险，做出手术决策。 术前管理 * 3、术前用药： 现代外科认为：腹部外科择期手术，在没有感染症状时，预防性抗生素的使用原则是：术前半小时给予头孢二代抗生素联合抗厌氧菌抗生素甲硝锉一次。如手术时间超过4h，在给予一次抗生素治疗；不应长时间使用预防性抗生素术前麻醉用药也无需常规给予。除非除非术前病人高度紧张, 可在手术前夜给予地西泮等, 以帮助病人睡眠休息。 术中管理 * 1、术中保温: 过去, 术中保温一直未受重视。 现代观念认为, 由于寒冷可导致应激反应, 低温可引起凝血功能异常, 不利于病人快速康复。故应注意气管插管、静脉输液、腹腔冲洗液及手术室保温 2、术中控制性输液: 过去, 由于术前长时间禁食、肠道准备等因素, 一般在术中开放性补液。一个腹部外科择期手术在手术日, 通常需补充3000 ~4000 ml 液体。 现代观念强调术中控制性输液, 不过多地补充含钠液体, 从而缩短病人术后肠麻痹的时间,有利于病人术后的快速康复。麻醉时因药物引起的血管扩张导致的低血压, 首先使用缩血管药物进行升压治疗, 而不是大量地进行补液治疗。 3、食道与胃切除术中可放置鼻肠管，或肠造瘘: 为术后早期肠内营养启动，食道与胃切除患者可留置鼻肠管或进行肠造瘘。 术后管理 * 1、术后早期肠内营养: 过去强调术后胃肠道休息,应等待肠道通气甚至通便以后, 再开始进行口服进水、进食, 此时一般已是术后第4~ 5 天。 现代观念认为, 腹部外科手术包括胃肠手术等, 病人在术后早期24-48小时就可进水、短肽类医学配方食品, 无需等到肠道通气才开始, 如结肠切除术后6 h, 就可以进食少量短肽类医学配方食品，以没有腹胀、恶心、呕吐等不良症状为标准。早期恢复肠内营养, 可以减少肠外营养, 促进肠功能的恢复, 加速病人的康复。 2、