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骨病活动型脊柱结核合并截瘫分期及临床意义 　　【摘要】 目的 回顾骨病活动型脊柱结核合并截瘫患者的病程分期、治疗方法及结果， 探讨其临床意义。方法 33例骨病活动型脊柱结核合并截瘫患者， 根据发病后出现截瘫的时间不同将病程分三个时期， 急性期（6周内）8例， 亚急性期（6周～3个月）10例， 慢性期（3个月）15例， 分别给予抗结核药物治疗或抗结核药物加手术治疗， 于入院（术前）及治疗后12个月， 采用Frankel分级方法评定截瘫程度， 术中观察压迫物的性质。结果 急性期截瘫， 术中观察压迫物主要为肉芽组织、脓液， 治疗1年后随访， 抗结核药物+手术治疗， Frankel A级1例， B级3例， 均恢复到D级， C级3例恢复到E级；单纯抗结核药物治疗Frankel分级C级1例， 恢复到D级。亚急性期截瘫， 术中观察压迫物主要为脓液、干酪样物、肉芽组织、少量死骨， 治疗1年后随访， 抗结核药物+手术治疗， Frankel B级5例、C级4例均恢复到E级；单纯药物治疗， Frankel分级C级1例恢复到E级。慢性期截瘫， 术中观察压迫物脓液、干酪样物、肉芽组织、坏死椎间盘及大量死骨， 抗结核药物+手术治疗， 1年后随访Frankel B级9例、C级4例均恢复到E级；单纯抗结核药物治疗， Frankel分级B级、C级各1例均恢复到E级。结论 按病程对骨病活动型脊柱结核合并截瘫进行分期， 对于临床治疗方案和判断预后有一定指导意义。亚急性期和慢性期截瘫患者的治疗效果和预后明显优于急性期截瘫患者。 　　【关键词】 结核；脊柱；截瘫；分期 　　脊柱结核合并截瘫是脊柱结核最严重的并发症之一， 发病率约占脊柱结核10%， 危害性大， 治疗困难， 多见于胸椎中、下段， 其次为胸腰段。脊柱结核合并截瘫的分型方法较多， 目前常用的是Hodgson等[1]提出的分型：骨病活动型（A型）：指椎体或椎弓根病变尚在活动期， 结核渗出及肉芽组织逐渐增多， 造成脊髓压迫， 包括髓外压迫型（A1型）和硬膜外穿透型（A2型）两个亚型；骨病治愈型（B型）：指椎体或椎弓根的结核病灶已愈合， 但伴有严重的后凸形或椎管内残留纤维增生， 硬膜增厚和脊髓磨损等原因造成脊髓压迫引起截瘫， 包括骨嵴横断性压迫型（B1型）和肉芽组织包绕压迫型（B2型）两个亚型。A1型截瘫主要是由软性致压物（脓液、干酪物质和肉芽组织）和硬性致压物（椎体死骨和坏死椎间盘）压迫脊髓所致， 临床中的脊柱结核合并截瘫绝大多数属于此型。本院收治33例脊柱结核合并截瘫患者均为骨病活动型（A1型）， 已完成治疗， 随访1年。借鉴脊柱感染病程分期[2]及依据脊柱结核患者出现截瘫的时间， 将脊柱结核合并截瘫（A1型）患者发生截瘫的不同时期分为急性期、亚急性期、慢性期三个时期， 探讨其各期的治疗策略及临床意义， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本院2010年1月～2013年10月收治33例骨病活动型脊柱结核合并截瘫患者， 男18例， 女15例， 年龄18～79岁， 平均年龄50.9岁， 病程7 d～12个月， 平均病程3.5个月。其中手术29例， 术前抗结核7～180 d， 平均抗结核33.2 d， 入院至手术手时间4～48 d， 平均时间16.2 d。颈椎结核3例， 胸椎结核29例， 腰椎结核1例， 所有患者均有不同程度的截瘫表现， 按Frankel分级， A级1例， B级18例， C级14例， 术前Cobb角30°28例， 30～60°5例。 　　1. 2 分期方法 将患者依据脊柱结核发病后截瘫出现的时间， 分为急性期（发病6周内）、亚急性期（发病6周～3个月内）、慢性期（发病3个月）。急性期8例， 按Frankel分级， A级1例， B级3例， C级4例；亚急性期10例， 按Frankel分级， B级5例， C级5例；慢性期15例， 按Frankel分级， B级10例， C级5例。 　　1. 3 术前准备 初治病例常规应用标准四联抗结核药物治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）， 根据血沉、肝功能和尿酸等情况调整药物， 有窦道形成者配合广谱抗生素抗感染治疗， 同时将窦道分泌物送病理学检查， 进行细菌培养、结核杆菌培养、药敏实验和耐药基因检测， 活动型肺结核、结核性脑膜炎、药物性肝炎等影响早期手术治疗的合并疾病通过会诊或转至相关科室进行相应处理， 强化营养支持治疗， 贫血或低蛋白血症者通过输血、蛋白质及血浆等予以矫正， 部分体质差者给予免疫调节剂， 至结核中毒症状减轻， 血红蛋白100 g/L， 将血沉动态观察作为参考指标， 积极或尽早手术。 　　1. 4 治疗方法 　　1. 4. 1 抗结核药物加手术治疗29例 ①前路病灶清除椎间椎骨融合内固定术：急性期颈椎结核1