老年人胆总管结石患者的护理.DOCVIP

老年人胆总管结石患者的护理 案例编号：101017 知识点：低血钾处理、低血糖处理流程、胆道梗阻的护理 关键词：胆总管结石；墨菲氏症；腹痛 楼奶奶，93岁，小学农民，丧偶。“体检发现胆管结石1年，右上腹痛2天”入院。患者1年前体检发现胆管结石，曾有腹部隐痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，在市人民医院住院治疗。2天前进食后出现右上腹胀痛，伴腰背部酸胀，有畏寒寒战，体温最高达40°C，恶心呕吐，吐出胃内容物及黄疸水样液，无皮肤眼白发黄，B超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，血常规示：白细胞17.5×109/L，嗜中性粒细胞89.1％，血红蛋白112g/L，血生化：白蛋白32g/L，总胆红素76umol/L，直接胆红素50umol/L，谷丙转氨酶89U/L，在急诊抗炎治疗后症状无明显好转，拟“胆囊结石，胆总管结石”收住入院。患者既往身体健康。入院查体：T38.7℃，P93次/分，R22次/分，BP132/102mmHg，SPO296%。神志清楚，巩膜轻度黄染，听诊两肺呼吸音粗，对称；腹软，右上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏症阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，Braden压疮评分18分，全身皮肤完整，跌倒高危评分4分。患者双眼老化，听力下降。 情境1 入科处置 问题1：如果你是责任护士，应如何接待该患者？ 1．准备：接到急诊室电话通知，立即准备近护士站的床位。准备吸氧装置、心电监护、气垫床。 2．接待：协助患者合适卧位（先平卧位，根据血压情况调整），心电监护，测量生命体征、血氧饱和度，测量血糖，检查外周静脉留置针，检查所用药物及输液速度，检查全身皮肤完整性。 3．交接：了解患者本次发病来的基本病情，腹部B超检查结果、检验结果及处置情况，做好转运交接及转运单签名。 4. 初步评估患者身体状况： （1）局部：腹痛的诱因、部位、性质，腹部体征有无腹膜刺激征，检查墨菲氏症（+）。 （2）全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍，有无黄疸、贫血、畏寒发热、恶心呕吐等情况。 （3）辅助检查：胆道系特殊检查及胸片、心电图、实验室检查的结果。 该患者评估后神志清楚，巩膜轻度黄染，T38.7℃，P93次/分，R22次/分，BP 132/102mmHg，SPO296%。听诊两肺呼吸音稍粗，对称；腹软，右上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏症阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，血糖6.7mmol/L。予3L/min吸氧，心电监护。该患者目前已经行肝胆胰B超检查，使用过头孢西丁抗炎及654－2解痉治疗，已完成血常规、血电解质、PT的监测。 5．整体评估：患者既往身体健康，无过敏史，职业农民，丧婚，有3子1女，子女关心患者，家庭关系和睦，社会支持系统完善，费用农保。T38.7℃，P93次/分，R22次/分，BP 132/102mmHg，SPO296%。神志清楚，巩膜轻度黄染，听诊两肺呼吸音粗，对称；腹软，右上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏症阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，Braden压疮评分18分，全身皮肤完整，跌倒高危评分4分。 6．处置：遵医嘱患者予暂禁食禁饮，密切观察生命体征、腹部体征变化。哌拉西林抗炎及补液治疗。 7．宣教：病室环境、住院须知、高危跌倒须知、陪护告知、介绍主管医生、护士等，心理护理消除患者紧张情绪。 问题2：患者目前存在的主要护理问题有哪些？应采取哪些护理措施？ 1．疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。 (1) 观察疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状。 (2) 按医嘱给予消炎利胆药、解痉镇痛药物，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 (3) 卧床休息，采取舒适体位。 (4) 解释疼痛的原因，指导放松疗法。 2． 体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。 (1) 评估测量体温，观察发热的伴随症状、热型。 (2)采取物理降温：温水擦浴、冰袋、酒精等；半小时后复测体温。体温无下降汇报医生，遵医嘱使用药物降温。 (3)遵医嘱使用足量抗生素，以控制感染。 3． 营养失调低于机体需要量 与患者摄入少、疾病消耗有关 (1) 观察患者生命体征、尿量，恶心呕吐情况。 (2) 禁食期间按医嘱给予肠外营养支持。 (3) 恢复饮食后予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素半流质饮食。 4．潜在并发症：AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎） 与胆管结石梗阻、感染有关 (1)密切观察病人意识、生命体征、腹部体征、尿量、黄疸情况。 (2)积极抗感染治疗。 (3)做好解除胆道梗阻的相关准备如ERCP或手术。 5．有皮肤完整性受损的危险 与高龄、轻度黄染有关 (1) 使用气垫床，定时翻身，每班观察皮肤完整性。 (2) 修剪患者指甲，经常更换病员服。 (3) 温水擦浴，忌用碱性肥皂