预防深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施.docVIP

PAGE PAGE 3 预防深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施 一、主动或被动运动 凡有高危因素者，应告知使其认识、了解DVT发生的原因、危险因素及后果，认真告知DVT的早期症状，如有不适应及时就诊，有危险因素患者通过主动运动、被动运动和机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态。 大手术后的患者应抬高双下肢20-30°，以利于静脉血液回流，在无禁忌症的情况下应早期下床活动。有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻，屈伸，环转运动，其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想。按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血流回流。对于清醒的长期卧床者，若踝关节能主动或被动活动，最能促使静脉回流。 二、间歇性充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression,IPC）IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于IPC的增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。该方法可增加下肢静脉血流240%，增加下肢动脉血流170%，手术时间超过3小时的病人，最好从手术台上或手术当天开始。 三、循环减压弹力袜（Graduated Compression Soks,GCS）手术时间较长者，下肢GCS可限制静脉过度扩张对预防DVT有效。长统弹力袜（至大腿根部）较短统（膝下）效果佳。该方法可增加深静脉血流量138%，减少DVT50%。 IPC和GCS 方法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况。 四、药物治疗 （1）低分子量肝素（LMWH）皮下注射LMWH后较长的血浆半衰期（150min）和比较完全的生物活性，每天皮下注射1-2次，每次0.3ml-0.4ml，可获得预期的抗凝效果，对非手术的、有高危险因素的患者可采用。使用LMWH不需要实验室监测，且比普通肝素诱导血小板减少症的发生率低。施行普通大或中型手术的患者，术前不用LMWH，术中下肢用周围性充气加压泵，术后12小时开始使用LMWH，每日二次直至下床活动为止。骨科大型手术卧床时间较长者，术后使用LMWH二周，以后改为口服抗凝药物。 （2）拜阿司匹林，为环氧化酶活性抑制剂，通过阻断TXA，抑制血小板聚集，常用剂量为100-325mg。 （3）盐酸沙格雷酯（安步乐克）通过抗血小板5HT2受体抑制血小板聚集，它不抑制5HT1和5HT3和5HT4受体，从而避免了药物副作用，常用剂量100mg qd-Bid. （4）盐酸氯吡格雷（波立维）能选择性抑制ADP与血小板受体的结合，间接抑制了纤维蛋白与糖蛋白受体的结合，从而抑制血小板的聚集，常用剂量为75mgQD。 （5）直接X因子抑制剂（利代他班）为直接X因子抑制剂，将FX作为抗凝靶点，比UHF和LMWHS将凝血酶作为靶点是更有效的抗凝策略，一个分子的FX能催化形成约1000个凝血酶分子，常用剂量为10mg qd. 五、预防经济舱综合征可采用以下方法： 乘坐飞机经济舱或火车（硬座或软座），汽车的旅客，应采取以下措施预防：不要长时间睡觉，在座位上活动双下肢；多饮水；旅行超过3~4小时以上，需预防性服用抗血小板聚焦药物，如拜阿司匹林或盐酸沙格雷酯，建议旅途中使用弹力袜。 六、驾驶人员预防DVT可采用以下措施：驾驶者尤其是自动档车的驾驶员，DVT多发生在左下肢，一方面由于解剖的原因，左髂总静脉受到左髂总动脉从前方受压，另一方面由于自动档车没有了离合器，左下肢常处于屈曲、外展、外旋位，使下肢静脉回流减慢。尸体解剖证明，座位时髋关节的屈曲和外展或内收，膝关节的屈曲，造成了腘静脉的扭曲和折叠，使下肢静脉回流减慢，因而易发生DVT。为预防驾车时发生DVT可采用以下措施：在开车时应经常活动左下肢；多饮水；超过3~4小时以上者，每隔一小时应下车活动双下肢5~10分钟；并需预防性服用抗血小板聚焦药物，如拜阿司匹林或盐酸沙格雷酯，建议开车时使用弹力袜。 下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要，防重于治。