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輻 射 條 例 ( 第 303 章 )
RADIATION ORDINANCE (CAP 303)
根 據 輻 射 條 例 條 文 申 請 為 僱 員 作 健 康 檢 查
Application for Medical Examination of Employees
in accordance with the Provisions of the Radiation Ordinance
請填寫所有部分。 Please complete ALL sections.
請在適當方格內加上 Please tick as appropriate
A. 申請人資料 Particulars of the applicant
牌照編號 Licence No.
放射性物質牌照 輻照儀器牌照
Radioactive Substance Licence Irradiating Apparatus Licence
名稱/公司名稱 Name/ Name of company
( 與牌照上的名稱相同 As it appears on the licence )
通訊地址 Correspondence address
聯絡人 Contact person: 電話號碼 Tel No.:
傳真號碼 Fax No.: 電郵地址 Email:
B. 需要接受健康檢查人士的資料 Particulars of person(s) requiring medical examination
姓名(與身分證上相同) 流動電話號碼 開始從事輻射工作日期
性 身分證編號
Name (As shown on Identity Card) 出生日期 (可選擇填寫)* Date of
別 Identity Card
Date of birth Mobile phone commencement
中文(in Chinese) 英文(In English) Sex No.
No. (optional) * of radiation work
* 如提供流動電話號碼，將會收到健康檢查預約的短訊提示。SMS reminder of medical appointment will be received if mobile phone number is provided.
C. 聲明 Declaration
本人現聲明 將會 繼續 僱用以上人士從事輻射工作，並且盡本人所知，本申請表所載資料均真確無誤。
I declare that the above named person(s) will be will continue to be employed by me in radiation
work and tha
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