压疮预防及护理操作流程图.docVIP

压疮预防及护理操作流程 目的 使皮肤清洁，保持皮肤完整 促进血液循环，预防受压部位出现压疮 原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车 上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水） 污物盘 操作流程 护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 敲门进入病房，至患者床旁 向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您 翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人 床号、姓名、性别、年龄 核对 全身情况：年龄、病情、营养状态、肢体活动能力、感觉、理解能力、有无引流管、骨折、牵引或固定。 皮肤情况，摩擦力和剪切力（启用Braden压疮风险护理单） 压疮者：压疮的大小，分期，渗出液的颜色、性质、量，压疮周围皮肤情况：有无压红、浸润。 环境及床单位：清洁、安静、温度适宜、注意保护病人的隐私，病床固定。 患者家属对患者的关爱程度、经济承受能力 评估 告知 操作目的和方法、定时翻身的重要性、配合操作的方法 操作者准备（衣着规范、戴口罩、洗手） 用物：清水（温度适宜）、大毛巾、枕头（1-2个）、根据伤口准备敷料（3m透明膜、水胶体敷料等） 患者准备 准备 实施 观察与记录 一人翻身法 清水擦拭背部、骨突处，观察皮肤受压情况，注意保暖及保护患者隐私 受压明显部位（压红），贴透明膜或使用皮肤保护膜 Ⅱ期以上压疮的处理 （1）Ⅱ期压疮：有水疱者：如水疱5mm者，减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收。5mm者，消毒后用无菌注射器在低位抽水或剪一小口，消毒后予3M透明膜或优拓加纱布包扎。 （2）Ⅲ期压疮 创面无破损或渗液少——水胶体敷料，5-7天更换。 创面渗液多———藻酸盐敷料、泡沫类敷料，2-7天更换。 （3）Ⅳ期压疮 去除坏死组织，促进肉芽组织生长。避免创面受压。 协助患者取舒适卧位 整理床单位，保持床单平整 Braden压疮风险护理单 压疮情况：压疮伤口护理单 翻身时间、体位