大肠癌2018年问卷.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT - 2 - 附件3 花都区大肠癌筛查危险因素评估 ID编号： 初筛判定结果：①阳性 ②阴性 请在下述相应的栏目打“√”或填写内容 第一部分 问卷评估 问卷判定结果*：①阳性 ②阴性 姓 名 性 别 男 ②女 户籍地址 省（自治区、直辖市） 市（地区）县（区） 乡（镇、街道办事处） 村（街、路、弄等） 号（室） 常住地址 省（自治区、直辖市） 市（地区）县（区） 乡（镇、街道办事处） 村（街、路、弄等） 号（室） 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期 年 月 日 联系电话 婚姻状况 ①已婚 ②未婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未说明的婚姻状况 文化程度 ①文盲 ②小学 ③ 中专、中学 ④大学、大专 ⑤研究生 职 业 ①政府机关 ②事业单位 ③国营企业 ④民营企业 ⑤农民 ⑥自由职业 ⑦无业 ⑧其它 医保方式 ①城镇职工医保 ②城乡居民医保 ③公费医疗 ④商业医疗保险 ⑤自费 ⑥其他 一般体检资料 身高： 厘米 体重：目前 公斤 1 有无慢性腹泻史* ① 有 ② 无 2 有无慢性便秘史*