医疗器械不良事 件报告表.docVIP

医疗器械不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 报告来源：( 生产企业 ( 经营企业 ( 使用单位 单位名称(单位盖章)： 联系地址: 邮编： 联系电话： 编码：( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( A．患者资料 1．患者姓名： 2．年龄： 3.性别 ( 男 ( 女 4．预期治疗疾病或作用： B．不良事件情况 5．事件主要表现： 6．事件发生日期： 年 月 日 7. 医疗器械实际使用场所： ( 医院 ( 诊所 ( 家庭 ( 其它（在陈述中说明） 8.事件后果 ( 死亡 （时间）； ( 威胁生命； ( 机体功能结构永久损伤； ( 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； ( 其它（在事件陈述中说明）。 9.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况） 报告人： 医师( 技师( 护士( 其他(