2015年9月中医护理查房.docVIP

2015年9月项痹病中医护理查房 一、病情介绍 患者范建明，男，49岁，汉族，新疆伊犁州伊宁县人，以“颈肩部疼痛伴左上肢放射痛2月，加重1周”为主诉，于2015年9月7日由门诊医师以中医诊断“项痹病”，西医诊断“颈椎病”收住我科. 入院症见：患者精神可，颈肩部疼痛伴左上肢放射痛，时有头痛，头晕，耳鸣不适，痛有定处，痛处拒按；无恶心、呕吐，无视物旋转、无发热盗汗，无肢体痿弱、赢瘦无力，纳寐可，二便调畅。 中医诊断：项痹病 西医诊断：颈椎病 遵医嘱给与针灸科二级护理，普食，监测血压，行气活血、通络止痛治疗。 二、入院宣教 1、向患者介绍病区环境及作息时间、科主任、护士长、主管医生、责任护士，贵重物品应妥善保管，如有遗失责任自负。 2、在住院期间未经主管医生的允许或无家属陪同者，不可擅自离开医院，以免发生意外，在病区内不可自行调整床位，不可大声喧哗。 3、保持环境卫生清洁，爱护公物，入厕、洗澡、夜间休息时，勿扣门，谨防发生跌倒。 4、住院期间应听从医护人员的安排，积极配合治疗，注意保暖。 三、查体 生命体征：T： 36.7 ℃ P：80次/ 分 R：20次/ 分 Bp：145/ 75mmHg （一）望诊 患者神志清，神色形态：神志清，精神欠佳，五官端正，形态正常，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹。舌诊：舌体大小适中，舌质暗红，苔薄白，舌底脉络色暗紫。 （二）闻诊： 患者发音自然，声调和畅、对答切题，呼吸无异味。 （三）问诊： 患者无不良嗜好，纳食可，口不渴，夜寐尚可，二便调畅，患者听力正常，视力正常。 （四）切诊： 脉：弦涩。 四、辩证施护 中医症型：血瘀气滞型 辨证： 患者中年男性，年近半百，长期低头劳作导致颈部经脉气血受损，阻滞不通，久则血液淤滞，瘀血又能阻滞气机，气机不畅，气机阻滞不能推动血液运行，不通则痛，故而颈肩部疼痛伴左上肢放射痛，脑络失养，不荣则痛，则见头痛，本病病位在颈部，涉及手足太阳、少阳经、督脉穴，属祖国医学项痹病范畴，舌质暗，苔薄白，脉弦涩，四诊合参，证属血瘀气滞。 施护： 1、环境起居调摄：环境整洁、空气清新，温湿度适宜。 2、精神调适:鼓励患者讲述心理问题，耐心细致为患者讲解疾病相关知 识及注意事项，言语疏导患者，做到诚挚体贴，全面关心。 3、饮食调护:宜清淡饮食，忌辛辣刺激食物，多食新鲜水果蔬菜，多饮水。 蔬菜：胡萝卜、蘑菇、香菇、木耳、生姜、大豆、鲤鱼、木薯、金枪鱼、瘦牛排等。 水果：猕猴桃、火龙果等。 五、治疗 1、治疗上以体针、艾灸治疗为主，配合中频脉冲电治疗、红外线照射治疗、药物罐、耳穴埋针、中药蒸气浴治疗以行气活血、通络止痛对症治疗。 2、中医中药 予中药颗粒剂补阳还五汤加减以行气活血，通络止痛对症。 3、中成药 元胡止痛滴丸 30丸 口服日三次（理气活血，止痛） 4、西医西药 注射用水 2ml+复方三维B针剂1支肌肉注射日一次（营养神经对症治疗） 六、中医护理诊断及措施： 1P 疼痛 与疾病有关 1I 1、嘱患者卧床休息，减少头部及颈部的活动。 2、遵医嘱给予针刺镇痛治疗。 3、耳穴埋针：颈、肩、枕等部位以达到缓解疼痛的目的。 4、遵医嘱给予药物罐治疗。 5、遵医嘱给予活血止痛药物，以改善疼痛症状。 6、遵医嘱给予中药颗粒剂口服，以活血通络止痛治疗。 2P 焦虑 与疾病反复发作有关。 2I 1、详细向患者介绍病区环境减轻患者因环境陌生而产生的紧张感。 2、要注重因人施护，针对患者的心理特点，协同患者家属给予患者心理支持，顺情解郁使患者心情舒畅、积极乐观。 3P 知识缺乏 与缺乏与疾病相关的知识有关 3I 1、保持心情舒畅、乐观。 2、日常生活中头部转动不宜过快过猛。 3、不宜从事高空作业。 4、纠正日常生活、工作，学习时头、颈、肩部的不良姿势，保持颈部平直。 5、注意劳逸结合。 6、每次治疗做好解释工作，并说明治疗过程中及治疗后的注意事项。 7、对所有药物做好解释，耐心解释药物的名称、作用及注意事项。 8、每日早上坚持做一下颈椎保健操。 9、做好健康宣教。 七、功能锻炼 颈椎病患者多注意纠正一下日常生活、工作、学习时头、颈、肩的不良姿势，保持颈部的平直。选择正确的睡眠体位和适当的枕头。头部活动不宜过快过猛。坚持做提肩缩颈、与项争力、前俯后仰、颈项侧弯、左顾右盼、前伸看海、回头望月、颈椎环转等动作，每项各做7-9次。 八、出院指导 1、生活起居:起居有常，避免过劳。注意颈部保暖，避风寒。 2、情志调节:保持心情舒畅、乐观，避免七情所伤。 3、饮食调护:宜食以清淡、易消化及富含营养的食物为主，忌生冷、辛辣、刺激性食物。多食