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高渗盐水在重型颅脑损伤中脑保护作用 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.025 　　作者单位：310023 杭州，杭州市西溪医院脑外科 　　随着运输及建筑业的迅速发展，交通事故及高处坠落所致颅脑损伤频繁发生，其致伤机制复杂，病情危重。重型颅脑损伤尤为多见，且死残率极高。重型颅脑伤继发脑水肿而致颅内压升高，导致脑血流灌注的下降，或脑组织移位导致脑疝，是预后不良的重要原因。寻找既能降低颅内压又有脑保护作用的药物对改善预后具有重要的意义。甘露醇为目前最常用脱水降颅压药物，但对于部分顽固性颅内高压仍无效果，大量报道高渗盐水（hypertonic saline， HS）能够有助于颅压力控制[1-2]，多项研究使用不同质量浓度高渗盐水，其最佳浓度尚无定论[3]。目前高渗盐水临床研究的目标在于通过降低颅内压来改善预后，但对于脑损伤后神经细胞保护作用报道较少。因此本研究进行了不同浓度高渗盐水在重型脑外伤患者神经细胞保护作用的初步探索。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取杭州市西溪医院2011.03―2013.11脑外科收治的63例重型颅脑外伤患者作为研究人群。其中，男性37例，女性26例；年龄18～72岁，（41.6±3.15）岁。入院时GCS 评分为3～8 分。其中车祸伤40例，高处坠落伤15例，其他伤8例。头颅CT确诊脑挫裂伤伴颅内血肿25例，硬膜下血肿合并脑肿胀17例，弥漫性轴索损伤11例，脑干伤合并脑肿胀10例；所有患者均入住ICU治疗。 将上述患者按入院时间顺序，采用随机数字表法分为3组， 每组各21 例 。各组患者在性别、年龄，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）比较，差异均无统计学意义。另外取同期相似的30例作为对照组，对照组使用20%甘露醇（mannitol）脱水，其余治疗与研究组相同。见表1。 　　1.2 病例入选标准 　　（1） 入院时3≤GCS≤8分； （2）创伤后24 h内行开颅颅内血肿清除、去骨瓣减压术加脑室内放置颅内压探头术，或单纯行脑室穿刺放置颅内压探头术；（3）存在颅内压（ICP）25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续时间15 min；（4）无心、肺、肝、肾等脏器的功能不全；（5）无呼吸困难及生命体征不平稳；（6）除外多发伤及休克患者。此研究均已征得患者及家属知情同意。排除标准：（1）手术后颅内迟发血肿；（2）严重心肺肾功能障碍；（3）高渗盐水及甘露醇使用禁忌证者或对该药物过敏者；（4）未按研究方案完成者。 　　1.3 方法 　　所有患者均入住ICU。在使用高渗盐水前抽血化验（neuron-specific enolase，NSE）、S100β。所有患者均在全麻下行脑室穿刺颅内压有创监护术。有手术指征的先行大骨瓣减压术，术中行脑室穿刺置入颅内压监护探头。同时术中留置深静脉导管和动脉置管以监测患者的中心静脉压、平均动脉压。当颅内压25 mmHg、持续15 min时，研究组分别通过中心静脉导管静注（静注时间≥30 min）不同浓度HS进行脱水降压治疗，对照组快速静滴20%甘露醇25 mL。其中10% HS 组给予90 mL；7.5% HS 组120 mL；3% HS组300 mL。6 h后抽血复查测定NSE、S100β值。见表1。 　　1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用方差分析，其中两两比较使用LSD法，用药前后比较使用配对t检验，计数资料以百分率表示，使用χ2检验。以P?0.05 为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　四组颅内压数值如表2所示。使用HS或甘露醇后颅内压均明显下降（P?0.05）。入院时四组NSE、S100β浓度如表3所示差异无统计学意义。在使用6 h后脱水药物后各组NSE、S100β均明显升高，四组P0.05，如表4～5所示。进一步与对照组相比，各组用药6 h后NSE、S100β上升幅度明显低于甘露醇对照组（P0.05），差异有统计学意义。 　　3 讨论 　　颅脑外伤（TBI）是影响个体健康和整个社会的日益严重的问题。控制TBI后继发的脑水肿及颅内高压是改善预后的关键。目前为止甘露醇仍被视为降低颅内高压的一线药物与“金标准”[4-5] 。近期几个研究认为越来越多的证据表明高渗盐水相对于甘露醇有一定的优势，但需要进一步大规模的比较性临床试验[6]。Hinson等[7]认为HS能避免甘露醇容易出现颅内压反跳现象，避免可能造成机体过度脱水和肾功能损伤及电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症和高钠血症等不良反应）。与甘露醇比较，完整的血脑屏障对HS的通透性较低，使用HS有利于增加血浆渗透压（主要是Na+），维持渗透压梯度，