高质量心肺复苏实施――从指南到实践.doc

高质量心肺复苏实施――从指南到实践 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.01.007 　　作者单位：510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院急诊医学科 　　心脏性猝死仍是威胁人类健康的重要急症。心搏骤停患者的生存预后与早期及时发现并启动急救反应密切相关，而心肺复苏质量的重要性与此等同[1]。动物和临床研究都证实心肺复苏质量能够显著影响生存预后[2-3]。目前的心肺复苏技术仅能提供1/3左右的正常血供[4-5]，高质量实施心肺复苏至关重要。低质量的心肺复苏不但无法挽救患者生命，甚至带来更多的危害[6-7]。因此，强调在心肺复苏过程中实施高质量的心肺复苏，是提高心脏性猝死患者抢救成功率的关键。 　　1 高质量的心肺复苏 　　心搏骤停后自主循环的恢复（ROSC）取决于心肌的供氧和血流灌注情况。冠脉灌注压（CPP）是心肺复苏时心肌灌注的首要决定因素。心肺复苏同时产生最佳的CPP是心肺复苏的首要生理学目标[8]。然而，在实际工作中大部分患者的此项指标难以获得，因此大家更多的关注于其他的与心肺复苏预后明确相关的指标。大量的研究已经证实，高质量的心肺复苏应该包括以下几个方面[9]：快速、有力的按压，尽量减少按压中断，胸廓充分回弹，避免过度通气。 　　 胸外按压是心肺复苏的关键，决定整个心肺复苏的质量。快速指的是胸外按压的频率应保持在100～120次/min[10];有力则是指胸外按压的深度在成人至少是5 cm，而婴儿和儿童至少为胸廓前后径的1/3[11]。尽管对于最佳的成人按压深度仍存争议，需要因人而异[12]，但胸外按压的频率已被明确锁定在100～120次/min[13]。要保持良好的心肌灌注，维持一定的CPP，需要持续按压，尽量减少按压的中断[14]。临床中我们用胸外按压分数（CCF），即胸外按压占整个心肺复苏过程的时间比，来评价按压中断的程度[15]，理想的CCF值应该超过80%。要有效提高CCF，就必须有效减少心律分析、除颤前后停止按压的时间[16-17]，同时提高抢救团队的合作效率，保证持续高质量胸外按压的同时，减少各种不必要的停顿和操作[18]。胸外按压时胸廓回弹不充分，是我们临床复苏中最常见的问题之一[19]。胸外按压时胸廓不能充分回弹会导致回心血量和心输出量的降低，并减少脑组织和心肌的灌注，影响复苏预后[20-21]。因此，胸外按压时应该避免身体倾斜，保证胸廓充分回弹[22]。心肺复苏过程中的氧供非常重要，但只要保证高质量的胸外按压，给予基本的有效通气，即便是窒息原因引起的心搏骤停患者，也可获得足够的氧供[23]。而临床中我们最常见的问题不是氧供不足，而是通气过度[24]。研究证实，过快（超过12次/min）过猛（大潮气量或正压通气）的通气能够导致复苏过程中的血流动力学改变，引起不良反应，降低复苏成功率[25-28]。因此，建议在心肺复苏时能够选择小潮气量（刚好可见胸廓起伏）、低通气频率（6～12次/min）且能与按压同步的通气策略[29]。 　　2 高质量的心肺复苏的实施 　　无论国内外，临床实践当中的心肺复苏的质量与我们所熟知的理论知识（例如心肺复苏指南）间还存在着巨大的差距[29-31]。那我们该如何去弥合两者间的差距呢？或者说，如何才能实施高质量的心肺复苏？ 　　2.1 建立科学、完善的培训体系 　　培训能够显著提高医务人员心肺复苏的质量，让学员更快、更好的掌握心肺复苏的技术[32-34]。但医学培训和教育一直是我们最大的短板，针对大众的医学普及培训更是凤毛麟角。可喜的是，美国心脏协会心血管急救课程已经成功引入国内6年，这极大地改变了国内心肺复苏培训的理念、模式和效果，正在使越来越多大中城市的医务工作者和普通市民接受到规范化的心肺复苏知识和技能的培训。这种以视频和模拟教学为基础，强调高质量复苏理念和临床实践能力的培训模式已经为大量研究证实是最有效的心肺复苏技能培训的方式之一[35]。然而，这种培训的规模仍远远不能满足实际的临床需求，尤其是在中小城市和广大的农村、偏远地区。更令人遗憾的是，国内很多只重形式、不懂内涵的心肺复苏培训仍占主流，绝大多数的一线医务人员仍然缺乏基本的复苏知识和技术的更新和培训，这也成为阻碍我国心肺复苏水平提高的重要瓶颈之一。站在更高的层面，建立全面、科学的心肺复苏教育和培训体系，让中国的医护人员以及普通大众真正掌握正确的心肺复苏知识和技术，通过培训使他们能够及早识别心搏骤停，敢于在现场实施有效的心肺复苏，是我们需要真正迈出的第一步。 　　在北美地区，执业医师、护士已经被要求每两年必须参加心肺复苏知识和技术的更新和复训，培训获得的合格证书是执业资格延续的必要条件，这种做法值得我们借鉴。而从事急诊、危重症和心血管专业的医务工作者，