开腹胆囊切除胆总管损伤1例教训分析与防治.docVIP

开腹胆囊切除胆总管损伤1例教训分析与防治 　　摘要：胆囊切除术已在各级医院广泛的开展，它已成为常见治疗胆囊疾患的一种行之有效的腹部外科手术。它解除了胆囊炎和胆囊结石患者的痛苦，在很大程度上减轻了人民群众的经济负担，随着也有胆管损伤的报道，报道在胆囊切除术中医源性胆道损伤的发生率为9.2%～0.22%，国内医源性肝外胆管损伤发生率为0.4%～0.8%，尽管发生率不是太高，但是一旦发生将会给患者带来极大的痛苦和经济负担，极少数可能会危及患者的生命，有时也是医疗纠纷的原因，因此熟悉开腹胆囊切除术胆道损伤的原因和预防措施对于广大基层医务工作者意义重大。 　　关键词：开腹；胆囊切除；胆总管 　　1临床资料 　　患者，男45岁，主因右上腹间歇性疼痛4年，每次疼痛发作多数因吃鸡蛋或油腻食物引起，疼痛持续时间长短不一，最长1d，最短3h， 近6个月来发作次数较前频繁，疼痛较前加重，疼痛为右上腹持续性疼痛，有时伴有右肩放射性疼痛，疼痛加剧时伴有恶心，呕吐，低烧，但无黄疸病史，曾多次B超提示为胆囊炎、胆囊结石，每次发作均经使用消炎利胆和抗生素等药物（保守治疗）疼痛均能缓解。本次（指住院手术这次）发作，疼痛持续时间为一天多，经使用消炎利胆和抗生素药物治疗疼痛不见缓解，故来住院，入院前再一次做B超提示结果同上。入院时查体：T 37.2℃，P 83次/min，R 19次/min，BP 125/85 mmHg，超力体形，痛苦面容，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，右上腹有轻度的压痛，无腹机紧张和反跳痛，莫菲氏征（阳性）。血常规：wbc8.2×109/L，中性粒细胞72%。住院诊断：慢性结石性胆囊炎。于入院的第2d在全麻下行胆囊切除术，术中采用经右侧腹直肌切口，入腹后探查可见，胆囊轻度水肿，胆囊约为9×3.5×3.5大小，囊内可触及到5枚结石，最大的直径约为1.8cm，Calot三角粘连，胆总管显示不清，肝脏未见异常。决定行胆囊切除，先分离胆囊管，可见胆囊管与周围组织粘连，三管的解剖关系显示不太清楚。在分离胆囊管时，不慎将胆囊动脉弄破，造成出血，出血量为700～800ml，立即用卵圆钳夹住肝十二指肠韧带（其中内有门静脉、肝固有动脉和胆总管），出血明显减少，吸出积血后找到弄破的胆囊动脉断端钳夹后并给予缝扎，松开卵圆钳未见明显出血，未见胆管漏出胆汁，继续分离胆囊管及胆囊，切除胆囊，查无特殊情况，在胆囊窝放一橡皮引流管引流，关腹。术后7d患者咳嗽时突然感觉右上腹剧烈疼痛、出汗，面色苍白，急性痛苦面容，当时测脉搏92次/min，血压为135/90mmHg，体温37.2℃全身皮肤无黄染，右上腹有明显的压痛，腹肌紧张和反跳痛，胆囊窝腹腔引流管引出约250ml褐色胆汁，立即组织外科大夫会诊，会诊考虑胆总管漏，后转患者到上级医院治疗。 　　2讨论 　　2.1客观因素 　　2.1.1解剖因素 反复发作的炎症使Calot三角粘连、结构致密三管的关系失去常态，增加了手术的难度和胆管损伤的可能性。 　　2.1.2其他因素 此患者比较胖，应选择右肋缘下切口，而我们采用了经右腹直肌切口，我们是基层医院，基层医院的特点是规模小，条件差，医务人员紧缺，学习机会少，业务上要靠自己的不断摸索，进步慢，专业上缺乏专科特色，出问题时不知所措。 　　2.2主观因素方面 手术医生在思想上有可能对于手术不够重视，过于自信，责任心不强，轻视胆囊切除术的潜在危险，认为胆囊切除术是小手术，一味追求数度，操作上不规范，从而在术中出现对肝外胆道结构的误认和误伤。 　　3治疗和预防 　　术前要做好完善的准备工作；胆总管损伤的早期诊断非常重要，胆总管损伤的修复时机和术者的经验在很大程度上决定了患者预后的好坏。对于术中发现医源性肝外胆管损伤，应立即进行胆道重建术，或做可靠的修补和有效的引流，尽量一次吻合成功，勿遗留后患，关腹前可以用清洁白纱布衬于胆囊三角处，检查有无胆汁漏出情况，大部分患者可以立即发现而给予及时处理，避免再次手术[1]。 　　如果术后早期出现胆道损伤征象，患者一般状态好，局部炎症不重，在围手术期支持疗法和抗生素应用的情况下，仍可做Ⅰ期修补或胆肠Roux-en-Y吻合术，关键在于早期的期限，各家报道不一，短者48h手术，长者1w，笔者认为应严守因人而异的原则，如果患者状态不佳，或胆漏发现较晚，局部条件差，则应首先充分引流胆道和腹腔，4～6w以后炎症已经消退再考虑胆道重建[2]。 　　在手术中应明确Winslows孔的位置，如遇出血则立即暂时用手控制出血，找到出血点再止血，不要盲目钳夹，以免误扎和误伤胆总管。术者要树立严谨、细致、精益求精的工作作风，思想上要重视，加强责任心，提高手术技能和专业理论水平，操作上要规范，要建立相关的医疗制度，术前尽可能的掌握患者的临床资料，比如高血压、糖