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孔令诩调与肝胃法临床应用 　　摘要：孔令诩先生临证所见患者“涉肝者多”，选取先生3则病案，从辨治用药方面阐释先生调和肝胃法的应用。病案涉及肝胃不和所致胃痛、失眠、胸痛、乳腺增生，辨证均属肝热胃滞为主，但症状不尽相同，于是先生清肝和胃，并“随证治之”，或安神，或宽胸，或通络，灵活化裁，自有疗效. 　　关键词：孔令诩：调和肝胃：名医经验 　　中图分类号：R256 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）01-0062-03 　　孔令诩先生（1939-2015年），中国中医科学院中医基础理论研究所主任医师，研究生导师，全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗内科疑难杂症和肿瘤术后调理，如肝硬化、肝癌、溃疡性结肠炎、癫痫、偏头痛、类风湿关节炎、心悸、脑梗后遗症等疾病及肿瘤术后调理。先生治病杂，涉及病种多，但坚持用中医的思维治疗疾病。笔者有幸跟随先生抄方，虽生性愚钝，然潜移默化中收获良多，回想起来真是“润物细无声”。所见患者肝胃不和者多，故将此类病历收集整理，愿将有限所得与同道分享。 　　1孔令诩“调和肝脾”法 　　孔令诩先生是孔伯华先生之长孙，他“回忆初学伯华公医案时，讶于涉肝之多，以为是时世之限所致，乃至行医近30年始觉以己之诊识，涉肝之多正符现实之状”。先生认为，“此与社会竞争日剧、心理压力日增、心态难于平衡有关”。现在大城市的生活节奏较快，竞争日益激烈，生活心理压力较大，易致情志郁而不舒，尤其女性因心思细?敏感而易气郁，部分患者因病而郁，气郁日久则化火，所谓“气有余便是火”，肝木旺易横克脾胃，致胃脘痞满、胀痛、腹胀便溏等肝胃不和、肝脾失调证。气郁日久易致血瘀、痰凝，变生诸病。如乳房属胃，乳头属肝，长期情志不舒，气郁痰阻，结成乳核，气郁、痰凝、血瘀积久能成乳岩。正如朱丹溪所言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。” 　　先生继承祖父之学善于调肝，常用疏肝、清肝、平肝、柔肝等法。肝强易克伐脾胃，先生亦重视顾护脾胃，保护其生发之气，喜用枳术丸和胃消痞助运化。因先生所治患者多慢性病、重病和疑难杂症，多积久而成，虚实夹杂，脾胃强则气血化生有源、正气充足，且水湿、痰浊、瘀血随气机升降而化。肝胃不和临床所见者多，先生治疗肝胃不和细查舌脉，病症结合，思路明朗，选药精良。 　　2典型医案 　　2.1肝热胃滞，失眠胃痛案 　　王某，男，53岁。2010年6月9日初诊。 　　患者慢性萎缩性胃炎病史数年，现眠差，午后脘胀，体质量渐降。舌红苔厚，脉滑左盛右细。 　　辨治：肝热胃滞。治以清肝和胃。 　　处方：珍珠母（先下）30 g，黄芩10 g，白芍10 g，知母5 g，蒲公英10 g，枳实10 g，川厚朴lO g，陈皮15 g，鸡内金15 g，焦白术10 g，乌药10 g，茯苓15 g，丹参10 g，川贝粉（冲）2 g，炒酸枣仁15g，首乌藤25g。 　　7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 　　二诊：2010年7月7曰。服药后眠略改善，脘胀未除，苔较前化，舌淡，脉如前。 　　辨治：肝热胃滞。上法加益气通络。 　　处方：上方加桂枝10 g，土鳖虫3 g，生黄芪10 g。 　　7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 　　三诊：2010年8月4日。服药后睡眠佳，食适量时不胀。舌红苔续化，脉滑关部偏盛。 　　辨治：肝热胃滞。原法加清热消食强胃。 　　处方：6月9日方去白芍、陈皮，加神曲10 s，小蓟15 g，生黄芪15 g，白豆蔻10 g。 　　7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 　　解析：舌红、左关脉滑而偏盛是肝热，苔厚是胃有积滞。黄芩、白芍清肝柔肝，蒲公英清肝胃之热。和胃宗东垣，取法枳术丸，用白术“不取其食速化，但令人胃气强，不复伤也”。厚朴除胀，陈皮“久久益胃气”，鸡内金消食，乌药化滞。行气化滞可通腑强胃，所谓“腑以通为补”。珍珠母质重平肝，且清心肝之热而安神，川贝粉解郁化痰，茯苓利湿，丹参活血清心安神。 　　二诊脘胀未除，但舌苔已化，虽症状未减，但积滞已化，只因病已多年，久病入络，且舌淡，加益气通络之品。《神农本草经》言桂枝亦可“补中益气”。 　　三诊脘胀减轻，舌苔续化，是胃气渐强、积滞渐化之象。脉滑关偏盛，肝经之热尚在，需继续清化。 　　2.2肝热胃滞，胸痹不畅案 　　张某，女，78岁。2013年6月5日初诊。 　　2001年发作心绞痛，检查未见异常，时有胸中绞痛。胃镜检查胃有糜烂，易隐痛，食后运化差。舌绛黯，苔薄黄腻，脉细滑弦。 　　辨治：肝热胃滞，胸痹不畅。治以清肝和胃，行气宽胸。 　　处方：珍珠母（先下）30 g，白芍10 g，柴胡1.5 g，郁金10 g，炒枳实10 g，土炒白术10 g，川贝粉（冲）2 g，鸡内金15 g，全