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急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 所有诊断、鉴别诊断均建立在： ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查； ⑶合理综合分析的基础上。 （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。 儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。 男性 ：胃十二指肠穿孔多见。 急腹症的诊断—— （一）病史 起病方式和诱因 ---胆囊炎，胆石症 ---胰腺炎 ---肠扭转 ---消化性溃疡穿孔 ---肠梗阻 急腹症的诊断—— （一）病史 体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动 胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人 胰腺疾病的病人：抱腹蹲坐位，膝胸位 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔。 壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定位明确，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者 定位模糊，范围较弥散，常辗转反侧、痛 不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、 肠系膜缺血、消化道穿孔……）。 急腹症的诊断—— （一）病史 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常是肝脾胰腺破裂 急腹症的诊断—— （一）病史 伴随情况 恶心、呕吐 阑尾炎：腹痛3～4小时后出现呕吐 急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐 高位小肠梗阻：呕吐早且频繁 低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味 幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁 胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫 上消化道出血：呕血或咖啡样物 急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻 腹泻或里急后重---肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 急腹症的诊断—— （一）病史 伴随情况 小儿果酱样便—肠套叠 绞痛伴有尿频尿急及尿痛—泌尿系感染或结石 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。 脓性腹水：化脓性腹膜炎 急腹症的诊断—— （一）病史 既往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 月经史 是否正常？末次月经时间？阴道流血？白带情况？ （二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP ……） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。 腹 部 检 查 腹 部 检 查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗 （三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体