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浅析腹腔镜胆囊切除术并发症处理与预防措施 　　【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)10-0251-02 　　作者简介:彭拥军,男,主治医师。一直从事普外科专业。在省级、国家级刊物发表数篇论文。 　　【摘要】本文回顾分析了我院自2002-2009年在腹腔镜下行胆囊切除术432例中各类并发症共13例的发生、处理及预防措施,结合多年工作心得总结了腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和处理体会,供同仁参考。 　　【关键词】腹腔镜胆囊切除术;并发症;处理;预防 　　1 临床资料 　　在432例慢性胆囊炎并结石(或息肉)患者中,女346例,男86例,年龄21～85岁,平均年龄53岁。使用腹腔镜行胆囊切除术。术中、术后并发症有:胆囊动脉出血中转手术2例,肝胆总管损伤3例。十二指肠损伤大出血死亡1例,黄疸1例,胆囊床积液1例,切口疝l例,背痛2例,膈肌损伤致气胸1例。? 　　2 术中并发症 　　主要有出血、胆道损伤。 　　2.1 出血:时常发生在胆囊炎症重,水肿明显,粘连严重、解剖关系不清的情况下,往往由于盲目解剖Calot三角所致。本院2例出血中,有1例在尚未打开Calot三角被膜前电刀碰到胆囊动脉致胆囊三角区被膜下广泛血肿,导致术野不清、组织结构难以辨认而开腹中转手术;另1例为胆囊动脉断裂喷血致视野不清而开腹中转手术。体会:①分离Calot三角时一定要仔细,可先从文氏孔上方胆囊后面分离浆膜,尽量用电钩将浆膜层挑起,看清电钩下无血管后再点状电切,有血管时可先电凝两端后靠远端切断。②若胆囊动脉断裂喷血时,不要惊慌,用吸引器吸干视野内的出血,再用纱布压住出血处,或用左手抓钳先压住或转移喷血方向,右手换双极电凝止血钳,看准后夹住喷血处。夹住后有两种处理方法:一是若喷血处解剖关系未清,有较多余地,可让助手换一把止血钳夹住血管断端,术者右手再换钛夹钳夹住断端;二是若喷血处无余地,可电凝止血,待胆囊切下后再补钛夹。③急性炎症期胆囊要边切边凝,必要时可多上钛夹保证手术安全。④若胆囊床处渗血可重复电凝,也可滴医用快速胶止血。⑤若在止血过程中很可能损伤肝胆管时应果断中转开腹。 　　2.2 肝胆管损伤的防治:腹腔镜胆囊切除术胆管损伤率为0.5-1%。肝胆管损伤的常见原因:①初学者经验不足,不熟悉腹腔镜下的解剖关系,由于牵拉不当,容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。②因肥胖、气腹不佳等致手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰,均会增加肝胆管损伤的危险。③不易辨认右肝管的解剖变异、胆囊管过短、胆囊管增粗的处理不当。④胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连,如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。肝胆管损伤最常发生于胆囊管与胆总管交接处解剖关系不清,或因胆囊萎缩、胆囊管增粗、过短或过度牵拉致胆囊管与胆总管成角及胆道变异等。作者遇到的3例中1例为胆总管全切断,1例为胆总管半切断,行端端吻合后T型管支架引流术,术后1～3拔管痊愈;1例肝总管全切断,行Roux-y胆肠吻合2次,愈后良好。 　　我认为:①手术医生一定要有较丰富的胆道手术经验,熟悉胆道系统的解剖,能熟练处理术中各种意外的情况。②对初学者严格的技术培训,由有经验丰富的医师传、帮、带、监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门、胆囊三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难,逐步扩大手术适应证。③分离胆囊浆膜层时可先从文氏孔壶腹部上方开始,远离胆总管和肝总管,逐步接近Calot三角。④单纯胆囊结石的患者腹腔镜下解剖Calot三角区多不困难。对炎性粘连的困难病例,首先初步判断炎性粘连的牢固程度,多数患者在壶腹的反下方可游离出小空间,并分辨出与之相连变细的胆囊管。急性炎症期、粘连严重时切不可急于求成,在视野清楚条件下利用两手及助手造成的反张力逐步分离,可多处进行,最好不要先分离胆囊三角,可以逆行、顺逆结合分离胆囊,看清“三管一壶腹”的关系后再切断胆囊管。⑤对不能完全确定胆囊管者切不可轻易剪断,可采用逆行切除。⑥除了浅表的束状粘连带可做锐性分离外,Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离外,尽可能避免应用电凝电切,由于充血水肿,再分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血,除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗、纱布压迫都可止血,不要轻易上钛夹止血,更切记盲目电凝止血,以防肝、胆总管损伤。⑦分离时电刀尽量远离胆总管及肝总管,以免引起因电热反应引起胆道损伤。⑧根据术中的情况:出血、渗血止血困难,术野不清,结构不清,胆囊三角区粘连、炎症水肿重分离困难等,要及时中转开腹。若损伤胆管,最好立即开腹处理,行T管引流或Roux-y胆肠吻合,支架管应保留3-6个月,夹管后经T型管造影胆