三级查房肝破裂护理.pptVIP

* 三级护理查房 十病区 简要病史 患者 董建波 男性 49岁 入院诊断：开放性腹外伤，创伤性肝破裂，肝多发囊肿，右下肺挫伤伴膨胀不全，右侧中等量胸腔积液。 既往史：。 2016-10-25 22：02 患者由急诊送手术室行剖腹探查术。 LOREM IPSUM DOLOR LOREM 10-27 09:45 患者由ICU转入本科，10-26在全麻行肝破裂修补+膈肌破裂修补术。术后诊断：开放性腹外伤，创伤性肝破裂，肝多发囊肿，膈肌破裂，右下肺挫伤伴膨胀不全，右侧中等量胸腔积液；术毕转ICU，2016-10-27由ICU转入本科，神志清、精神软，呼吸平稳，腹软，切口敷料干燥。带回右颈内静脉置管，插入深度约14cm，胃肠减压，胃管插入深度60cm，腹腔引流管一条，引出少量淡血性液体，右胸腔闭式引流管接水封瓶，水柱波动明显，未见气泡逸出，胸壁未见皮下气肿，留置导尿通畅，尿色清。予一级护理、禁食、吸氧3升/分，心电血压氧饱和度监护，输液、抗炎、制酸等对症治疗，记24小时尿量。监测CVP：6cmH2O。 10-27 16：00 PCA持续应用，无恶心呕吐，胸闷监测CVP：9cmH2O。 ， 10-28 08:50 停留置导尿及停记尿量。 10-2812:00 小便能自解 10-29 08:00 肛门已排气。 10-29 08:30 停胃肠减压。 10-29 20:00 稍感腹胀，咳嗽咳痰较多，为白色泡沫样液体。 10-30 09:00停吸氧、监护，二级，改流质。 10-31 20:00右胸腔闭式引流管接水封瓶水柱波动不明显，未见气泡逸出，胸壁未见皮下气肿 11-01 21:30诉腹泻四次，予蒙脱石散口服。 11-02 08:00在家属协助下能在床边轻微活动。 LOREM IPSUM DOLOR LOREM 11-02 16:00胸部CT示：对比10-25CT：1.右肺挫伤后改变2.两下肺局部膨胀不全伴两侧胸腔积液，右侧胸腔积液较前减少3.右侧胸壁积气，较前略明显。附件：肝右叶挫伤。 11-3 10:00 咳嗽咳痰明显减少，患者要求停雾化吸入，予停雾化吸入。腹泻止 11-04 9:00予停右胸腔闭式引流管，自觉无胸闷不适，停右颈内静脉置管，穿刺点无渗血，嘱其平卧半小时。 11-07 14:00停腹腔引流管后无腹痛腹胀，腹部辅料干燥，应用低分子肝素钠后牙龈无出血，皮肤无於点淤斑。 11-07诉便后鲜血，解大便疼痛，告医生，无处理。 nsmc 肝破裂 肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。 肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。 nsmc 肝损伤分类 肝破裂：肝被膜和实质均损伤 被膜下血肿：实质裂伤但被膜完整 中央型肝破裂：肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤 nsmc 症状和体征：肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后．血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。 B超检查是诊断肝破裂的首选方法。 手术治疗 首选治疗方案。原则是彻底清创、止血、消除胆汁逸漏，建立通畅的引流。 非手术治疗的指征 ①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 ③无腹膜炎体征。④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)。 ⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：A经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 B反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。 nsmc 肝损伤分级 Ⅰ级:深度＜3cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿； Ⅱ级:伤及肝动脉 门静脉、肝胆管的2—3级分支 Ⅲ级:伤及肝动脉 门静脉、肝总管或其一级分支合并伤 nsmc 护理诊断 体液不足 营养失调：低于机体需要量 体温过高 清理呼吸道低效 疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关 恐惧 与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关 潜在并发症 失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿、肺不张、胸腔积液、有下肢静脉血栓形成的可能 nsmc 护理目标 病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理 n