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中华人民共和国 国家级绿色餐饮企业评定申请报告 企业名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在省市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报等级　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 全国绿色饭店工作委员会印制 填　写　说　明 1、企业性质：系指企业所有制性质，按国有、集体、私营、联营、有限责任、港澳台商投资、中外合资、中外合作、外资、股份等分类。 2、餐厅面积：应包含前厅和包间的面积。 3、近二年以来的奖励：系指国家级、省级机构颁布的奖励。 4、近二年以来的过失：包括重要领导者责任事故、重大交通事故、现金财产事故、食物中毒、火灾等方面的过失记录。 5、管理人员系指中层以上管理干部，高层管理人员指副总经理级别以上的企业干部。 6、填写时字迹工整，不得涂改。 企 业 基 本 情 况 企业名称 企业性质 企业地址 邮政编码 注册资本 投资 总额 最近一次 改造时间 经营业态 □正餐 □快餐 □小吃店 □西餐 □休闲餐饮　□　 □　 资产构成 □国有 □民营 □股份 □合资 □其它 开业日期 目前等级 主管部门 或业主 人均消费 面积 占地 建筑 使用 前厅 （含包间） 厨房 主体 结构 楼栋数 楼层数 餐厅数 其 中 中餐厅 西餐厅 包间数 餐位数 个 个 主营菜系 总 经 理 姓名 联系电话 手机 电子邮箱 联 系 人 姓名 职务 联系电话 手机 电子邮箱 员 工 情 况 员工总数 其中：管理人员 高层管理人员 技术人员 服务人员 上年营业额： 万元 上年利税： 万元 经营成本占 营收比例（%） 人工 能源 原材料 物业 税收 其它： 能 源 使 用 近三年用电量 （千瓦时） 年 年 年 　 　 　 近三年用水量（吨） 年 年 年 　 　 　 近三年天然气用量（立方米） 年 年 年 　 　 　 近三年用油量（升） 年 年 年 　 　 　 废弃物排放量（吨） 年 年 年 　 　 　 技 术 和 设 备 使 用 □中水系统 □感应式水龙头 □射频卡节水器 □冷凝水回收系统 □用水控制器 □雨水收集系统 □节能灯 □卡式取电盒 □变频空调 □太阳能热水器 □太阳能空气源热泵 □锅炉烟管余热回收系统 □节能水泵电机 □节能蒸箱 □电磁灶 □污水源热泵 □溴化锂直燃机 □节能灶 □油烟净化器 □隔油池 □隔断式化粪池 □真空隔音玻璃 □低噪音抽风机 □冷却塔噪音屏蔽 □排风口消音器 其他： 绿 色 宣 传 时间 宣传主题、内容和效果 　 　 地 方 政 府 奖 励 政 策 　 近荣 年誉 来或 企过 业失 所记 获录 申 请 单 位 意 见 本企业自愿采用中华人民共和国国家标准《绿色饭店》（GB/T 21084-2007），并申请评定为　　　　　叶级国家级绿色餐饮企业。 　法定代表人签字　　　　 （盖章）　　 年　 月　 日 省 市 评 定 机 构 意 见 　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　 年 月　 日 全国绿色饭店工作委员会办公室意见 　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　 年　　月　 日