动静脉内瘘功能障碍的血流动力学研究-临床医学专业论文.docx

学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取 得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志 对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名： 日期： 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定， 即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用 影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有 关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。  本论文属于 保密 ，在 年解密后适用本授权书。 不保密 。  （请在相对应的方框内打“√” ） 学位论文作者签名： 日期： 年 月 日 导 师 签 名 ： 日期： 年 月 日  中文摘要 近几年，需要肾脏替代治疗的终末期肾脏病患者数量越来越多，其中接受 维持性血液透析治疗是患者维持生存的重要手段，而动静脉内瘘是首选的血管 通路。吻合口处静脉段狭窄是动静脉内瘘功能障碍的主要原因，而其病理学特 征为内膜增生。内皮细胞损伤和功能障碍则是动静脉内瘘的静脉内膜增生的主 要原因，而其中血流动力学起着至关重要的作用。 目的：动静脉内瘘中静脉内膜增生位置不是随机的,常常位于吻合口附近，这是 由于在些特殊位置的壁面剪切力及血流模式与其他位置明显不同。通过建立动 静脉内瘘的三维模型，根据 CFD 软件分析静脉壁的壁面剪切力，观察不同部位 壁面剪切力与静脉内膜增生之间的关系。平滑肌细胞的增殖、迁移以及细胞外 基质的沉积、聚集在内膜增生的过程中都起到了重要的作用，而 TGF-β1 恰恰 具有诱导细胞增殖和迁移以及促进细胞外基质积聚等生物学功能。并且平滑肌 细胞的增殖和迁移过程是多种因子参与并通过多种信号通路而实现，其中最为 常见的是 MAPKs 通路，而其中 ERK1/2 是最重要的一条通路。我们利用犬动静 脉内瘘的动物模型，通过观察不同剪切力部位静脉内膜的增殖情况，并检测 pERK1/2、TGF-β1 及 SMA 的表达，推断剪切力、TGF-β、ERK1/2 与平滑肌细 胞增殖的相关性。从而，为进一步揭示 ERK-TGF-β1 信号转导通路在剪切力诱 导静脉内膜增生中的作用提供实验依据。 方法：建立犬―端-侧‖吻合的动静脉瘘模型，分别于 7 天和 28 天将犬处死。用 CFD 软件模拟与分析三维模型动静脉内瘘的壁面剪切力及血流模式。根据 CFD 软件的分析结果，研究静脉壁四个特殊的部位：近端静脉部分(proximal vein， P-V) ； 近 吻 合 口 部 分 (the juxta-anastomotic segment, J-V) ； 吻 合 口 部 分 (arteriovenous anastomosis，A-V)；远端近结扎点静脉(juxta-ligation segment，L-V)。 取以上四个部位的标本，进行 H-E 染色。并用免疫组织化学染色、Western blotting 及 RT-PCR 的方法检测以上不同剪切力部位 TGF-β1 及 SMA 的表达情况，利用 Western blotting 的方法检测 P-V、J-V、A-V、L-V 四个部位的 ERK1/2 的表达情 况。 结果：与 L-V(O)和 A-V 部位（高剪切力+振荡剪切力区域）、J-V(O)和 P-V 部位 （层流剪切力区域）相比，J-V(I)和 L-V(I)部位（低剪切力+振荡剪切力区域）不 仅有明显的静脉内膜增生(P0.01)，而且 TGF-β1 和 SMA 都呈现高表达、ERK I  的活性很高，差异具有统计学意义(P0.01)。免疫组化结果显示在 J-V(I)和 L-V(I) 两个部位（低剪切力+振荡剪切力区域）内膜层出现了大量的由中膜迁移而来的 平滑肌细胞，而 L-V(O)和 A-V 部位（高剪切力+振荡剪切力区域）、J-V(O)和 P-V 部位（层流剪切力区域）平滑肌细胞的增殖和迁移都不明显。 结论： （1）静脉内膜增生主要发生在吻合口附近的内侧壁，而吻合口附近的外侧壁内 膜增生并不明显，这与局部的血流动力学环境不同有关； （2）在动静脉内瘘中，壁面剪切力水平与静脉内膜增生呈相反的关系，而且还 与局部血流模式有关； （3）平滑肌细胞的增殖与迁移在动静脉内瘘的静脉内膜增生中起了重要的作 用，并且其可能有 TGF-β1 的参与； （4）低剪切力和振荡剪切力使内皮细胞损伤，导致 TGF-β1 分泌增加，通过激 活 ERK 信号转导通路引起平滑肌细胞的增殖和迁移，进而导致静脉内膜的增生； 而相反的高剪切力和层流剪切力具有保护内皮细胞的作